肾小球疾病概述

肾小球疾病概述倪兆慧上海第二医科大学附属仁济医院定义一组疾病•临床表现相似•病因、发病机理、病理、病程、预后不尽相同•主要累及双肾小球肾脏解剖肾小球（光镜）肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病代谢性：糖尿病，肾淀粉样变CTD：SLE,紫癜性肾炎肿瘤：MM其他：肝炎相关性肾炎等遗传性肾小球疾病Alport综合征薄基底膜肾病临床分型•急性肾小球肾炎•急进性肾小球肾炎•慢性肾小球肾炎•隐匿性肾小球肾炎•肾病综合征病理分型•轻微病变性肾小球肾炎•局灶性节段性病变•弥漫性肾小球肾炎–膜性肾病–增生性肾炎系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎–硬化性肾小球肾炎•未分类的肾小球肾炎原发性肾小球病的分类发病机制发病机理1----免疫反应•循环免疫复合物的沉积内、外源性抗原相应Ab肾小球沉积CIC发病机理1----免疫反应固有抗原循环抗体（肾小球基底膜或上皮细胞)原位免疫复合物原位免疫复合物的形成发病机理1----免疫反应•细胞免疫也起重要作用致病病因免疫反应细菌内毒素抗原抗体复合物沉积脂多糖，IgA聚合物抗基底膜抗体C3途径激活激活补体系统血小板聚集局部血管中性粒细胞浸润激活Ⅶ因子内凝血纤单核细胞浸润维蛋白沉积激肽释放肾小球炎症血管活性酶释放小球局部基底膜暴露断裂增加毛细血管细胞组织破坏或出现裂孔通透性发病机理2----炎症反应炎症细胞•单核-吞噬细胞•中性粒细胞•噬酸性粒细胞•血小板等肾脏固有细胞产生炎症介质----肾小球炎症病变分泌ECM炎症介质•细胞因子（EGF,PDGF,TNF,TGF,eta)•血管活性肽（AngII,ETeta)•前列腺素类•黏附分子•超氧阴离子--氧化应激•NO•补体激活AII直接损伤肾小球细胞肾小球和小管间质纤维化↑Pgc内皮细胞和系膜细胞受到剪切力和牵张刺激Mф浸润和激活蛋白尿↑TGFβ和ECM↑PAI-1↑醛固酮↑细胞因子产生炎症↓ECM降介ECM积聚发病机理3----非免疫机制作用•肾小球内高压•高灌注•高滤过•大量蛋白尿•高血压•高糖•过多摄入蛋白质•高血脂肾小球硬化临床表现•蛋白尿•血尿•水肿•高血压•肾功能损害临床表现1----蛋白尿•蛋白尿0.15g/d•分子屏障----大分子蛋白•电荷屏障----白蛋白（6.9万Da）为主肾小球滤过膜–肾小球毛细血管内皮细胞–基底膜–脏层上皮细胞临床表现2----血尿•镜下•血尿3个/HP，肉眼血尿1ml血/1L尿•血尿部位鉴别（红细胞形态、红细胞分布容积–肾性血尿：畸形红细胞3种,占70%以上；不对称曲线（左移）–非肾性血尿：均一红细胞，对称曲线临床表现3----水肿•肾病性水肿•肾炎性水肿水钠潴留基本病理生理改变临床表现4----高血压•原因水钠潴留RAS系统亢进肾内降压物质分泌减少容量依赖性肾素依赖性临床表现5----肾功能损害•急性肾功能衰竭•慢性肾功能衰竭•一过性肾功能损害肾小球肾炎•急性肾小球肾炎•急进性肾小球肾炎•慢性肾小球肾炎•隐匿性肾小球肾炎•肾病综合征肾炎综合征•急性肾炎综合征•急性起病•血尿•蛋白尿•水肿•高血压•一过性氮质血症或急性肾功能不全•慢性肾炎综合征•缓慢起病或诱因诱发•血尿•蛋白尿•水肿•高血压•慢性肾功能不全急性肾小球肾炎病因和发病机制病因和发病机制•病因–各种感染：主要ß-溶血性链球菌“致炎性菌株”感染•发病机制–感染诱发的免疫反应•胞壁上的M蛋白•胞浆或分泌蛋白的某些成分•循环免疫复合物沉积•原位免疫复合物形成病理•毛细血管内增生性肾小球肾炎•IF：IgG,C3粗颗粒，毛细血管壁和/或系膜区沉积•LM:弥漫性肾小球增生性病变，以内皮细胞和系膜细胞增生为主•EM：上皮下驼峰状电子致密物沉积•大体：肾脏体积较正常增大链球菌感染后肾小球肾炎（IF）临床表现和实验室检查•潜伏期：1-3周，男女•尿异常：血尿、蛋白尿、少尿•水肿•高血压•肾功能异常•生化检查：C3(8周内恢复正常）诊断•急性肾炎综合征表现潜伏期、血尿、蛋白尿、水肿和高血压、少尿、氮质血症•血清C3下降，8周后恢复正常•肾活检示毛细血管内增生性肾炎•自愈倾向鉴别诊断•慢性肾炎–IgA肾病：潜伏期短，血清C3正常，血清IgA可升高，肾活检确诊–非IgA系膜增生性肾小球肾炎：潜伏期短，血清C3正常，常无自愈倾向–系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增）：常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向，持续性低补体血症，肾活检确诊•急进性肾小球肾炎•隐匿性肾炎•系统性疾病肾脏受累：SLE,紫癜性肾炎，肝炎相关性肾炎等•肾病综合征：三高一低治疗以休息和对症治疗为主•一般治疗：低盐清谈饮食，休息•对症：控制感染、利尿消肿、降压，透析（必要时）预后•多数良好•少数可迁延半年或一年，甚至转为慢性•提示预后差的指标：–老年，–持续性高血压–大量蛋白尿–肾功能损害–肾组织增生病变严重，伴有较多新月体形成原发性肾小球肾炎•急性肾小球肾炎•急进性肾小球肾炎•慢性肾小球肾炎•隐匿性肾小球肾炎•肾病综合征急进性肾小球肾炎定义一组疾病•急性肾炎综合征•肾功能急剧恶化•早期出现少尿性急性肾衰•病理：新月体肾炎病因•原发性•继发性（SLE、紫癜性肾炎等）•膜增等病理类型转化而来原发性急进性肾炎发病机制I型（抗肾小球基膜型肾小球肾炎）•肾小球基底膜Ag+抗肾小球基膜Ab—激活补体II型（免疫复合物型）•循环免疫复合物——肾小球内沉积—激活补体•原位免疫复合物形成III型（乏免疫复合物型）•ANCA相关性小血管炎IV型（I型中ANCA+30%)V型（III型中ANCA-20-50%)病理•大体：肾脏体积较正常偏大•病理类型：新月体肾小球肾炎•LM：50%肾小球内大新月体形成–早期：细胞新月体–后期：纤维新月体–ANCA相关性（伴肾小球节段性纤维素样坏死）•IF：IgG,C3线条状沉积于Cap壁——I型IgG,C3颗粒状沉积于系膜区和Cap壁——II型无或弱阳性——III型诊断•急性肾炎综合征•短期内肾功能急剧恶化•肾活检提示新月体肾炎•ANCA+，抗基底膜抗体+•除外其他系统性疾病鉴别诊断•急性肾小管坏死•急性过敏性间质性肾炎•梗阻性肾病•继发性急进性肾炎：SLE,Goodpasture综合征，紫癜性肾炎•原发性肾小球疾病恶化：膜增，MsPGN等治疗•四联疗法大剂量激素冲击+免疫抑制剂（CTX）+抗凝药+抗血小板聚集药物•血浆置换疗法•透析治疗及肾移植•对症（ACEI)预后•强调早期诊断，早期强化治疗•缓解，脱离透析，肾功能改善•数周或半年内进展至不可逆肾衰•逐渐转为慢性，进展至慢性肾衰•极少部分长期缓解•少数可复发慢性肾小球肾炎定义•基本临床表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿，病程迁延、缓慢进展，最终可发展为慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病病因•仅少数是急性肾炎发展所致•多数确切病因不清，起始因素多为免疫介导炎症，起病即为慢性。非免疫非炎症因素也占重要作用。病理•系膜增生性肾小球肾炎（IgAN,非IgAN）•局灶节段性肾小球硬化•膜性肾病•系膜毛细血管性肾小球肾炎•最终：肾萎缩，硬化性肾小球肾炎局灶节段肾小球硬化（LM）膜性肾炎（LM）膜性肾炎（LM，银染色）膜性肾炎（EM）膜增生性肾小球肾炎（LM）临床表现•蛋白尿：1-3g/d•血尿：肾性血尿•浮肿•高血压•肾功能受损•特点：缓慢持续进展——进展性肾病诊断•肾炎综合征表现•缺乏潜伏期•排除继发性肾小球疾病和遗传性肾小球肾炎鉴别诊断•继发性肾小球肾炎：SLE、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎等•其他原发性肾小球疾病：隐匿性肾炎、急性肾炎，肾病综合征•Alport综合征•高血压肾硬化•糖尿病肾病治疗目的：延缓肾脏疾病进展•低盐优质偏低蛋白饮食•积极控制高血压（ACEI/ARB),BP靶目标：120/80mmHg•延缓肾脏疾病进展（抑制RAS系统——ACEI/ARB)•抗血小板聚集药•避免加重肾损诱因:–感染、药物、脱水、妊娠、过劳等血管紧张素原AIAIIAT1-R血液动力学-血管收缩-↓RBF-↑Pgc非血液动力学-↑水钠重吸收-↑醛固酮-↑TGF-β-↑ECM-↑PAI-1-↑mф激活ACE肾素胃促胰酶缓激肽无活性肽血液动力学-血管扩张-↓RBF-↑Pgc非血液动力学-↓蛋白尿-↑ECM-↓mф浸润AT2-R血液动力学-血管扩张-↓BP非血液动力学-肾脏生长-↓细胞增殖-抗纤维化作用-压力性尿钠排泄-↑NO-PGE2-PGF2αARB__-隐匿性肾小球肾炎特征•无症状蛋白尿(1.0克/24h)•或单纯肾小球性血尿(持续或间隙镜下血尿)•无水肿、高血压及肾功能损害病理•肾小球轻微病变•轻度系膜增生型肾炎(IgAN/非IgAN)•局灶节段增生性肾炎•FSGS(个别)治疗•无须特殊治疗•定期随访：尿常规、肾功能、血压•保护肾功能、避免肾损因素IgA肾病发病率亚太地区20-40%西欧地区10-20%IgA肾病的临床进程•罕见的IgA肾病消退(5%)•良性进程的持续性IgA肾病(50%)•迅速进展型的IgA肾病(10%)•缓慢进展型的IgA肾病(30-40%)提示预后差的临床标志•高血压•肾病综合征•肾功能减退•无肉眼血尿史临床特点•反复发作性肉眼血尿或持续性镜下血尿•与感染尤呼吸道感染关系密切•临床表现多样，可肾炎综合征表现或肾病综合征表现，或急进性肾炎表现病理特点•免疫荧光：IgA系膜区弥漫沉积•光镜：各种表现治疗--根据临床、病理综合治疗•单纯性血尿或蛋白尿：同隐匿性肾炎•肾病综合征：同原发性肾病综合征•慢性肾炎：参照慢性肾炎+鱼油+低抗原饮食•急进性肾炎：激素冲击+CTX+抗凝或血浆置换