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2016版成人社区获得性肺炎(CAP)诊断与治疗指南解读延时符汇报人：培训专业：呼吸内科指导老师：2016.12.02CAP病原学特点CAP抗菌药物选用小结目录延时符3214目录CAP流行病学及诊断2指南适用范围延时符适用范围：年龄18周岁及以上的非免疫缺陷的CAP患者不适用或仅作参考：HIV感染，粒细胞缺乏，血液系统肿瘤，肿瘤放化疗，器官移植，激素治疗的患者的肺炎31延时符CAP流行病学及诊断4CAP的定义延时符社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（包括肺泡壁，即广义上的肺间质）的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。5HAP的定义延时符医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。6CAP流行病学•美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，年龄≥80岁发病率最高，达16.4/1000人/年•我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP发病率数据。2013年国内研究，16585例住院的CAP患者中65岁占28.7%，5岁占37.3%，26-45岁青壮年9.2%。•欧洲及北美（加拿大）国家成人CAP发病率为5-11/1000人/年，随着年龄增加而逐渐升高•日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁，≥75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和42.9/1000人/年中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.7•CAP病死率随患者年龄增加而升高−日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%•CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关−德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天病死率为8.6%，门诊及住院患者病死率分别为0.8%和12.2%−而多项研究表明，ICU重症CAP患者30天病死率达23%-47%−2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，65-69岁死亡率23.55/10万，85岁死亡率864.17/10万。CAP流行病学8CAP临床诊断标准1、社区发病2、肺炎相关临床表现①胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查CAP的临床诊断标准①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血②发热③肺实变体征和(或)闻及湿啰音④外周血白细胞(WBC)10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移•符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断强调社区发病9区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查1.降钙素原急诊临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2012,9;21(9):944-9512.王肖,尹文.中国急救医学.2012,6;32(6):481-4853.范方松,杜万红.中华老年多器官疾病杂志,2013(9):693-696CRP•PCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关1•PCT1μg/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2•病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2μg/L1•CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3•CRP6mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2PCTPCT：降钙素原CRP：C反应蛋白102延时符CAP病原学特点11推测CAP可能的病原体及耐药风险1是常见的病原体还是少见的病原体？革兰氏阴性菌在CAP中地位如何？2CAP常见病原体耐药情况？3•CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题12可能病原体临床特征细菌支原体、衣原体病毒急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰，褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布年龄60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞10x109/L,影像学可表现为上肺野合双肺病灶，小叶中心性结节，树芽征，磨玻璃影以及支气管壁增厚.多数具有季节性，可有流行病学接触史，急性上呼吸道感染症状，肌肉疼痛，外周血白细胞正常或降低，降钙素原0.1ug/L,抗菌治疗无效，影像学可表现为双侧，多叶间质性渗出，磨玻璃影。推测CAP可能的病原体及耐药风险13CAP主要病原体延时符肺炎链球菌与肺炎支原体是我国成人CAP主要病原体其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、军团菌，肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。1.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-82.BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed(Maywood),2012,237(11)1256-1261.•纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测1•一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例210.320.76.65.19.26.13.810510152025肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌18.520.77.43.010.45.14.60.701020304050肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌鲍曼不动杆菌14CAP主要病原体全球非典型病原体发生率总体为22%铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见革兰氏阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低对于特殊人群：高龄，存在基础疾病（心力衰竭，肾功能衰竭，慢性呼吸系统疾病，糖尿病）的肺炎克雷白菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见延时符病毒:我国成人CAP呼吸道病毒检出率为15%-34.9%，流感病毒占首位，副流感病毒，鼻病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒。15军团菌肺炎是重症CAP重要病原体•军团菌是引起重症肺炎的重要病原体：居SCAP病原体第二位•住院患者近50%需入住ICU，病死率达5%-30%在亚洲占CAP病原的6.6%，在我国占CAP病原的5.1%1.ArancibiaF,etal.Chest,2014,145(2)290-296.2.YuY,etal.BiosciTrends.2016;10:7-1316军团菌筛查人群延时符军团菌感染高危因素：可疑环境接触史：接触被污染的空调或空调冷却塔，被污染的饮用水，温泉洗浴，园艺工作，管道修理，军团菌病源地旅游史等军团菌肺炎易感染群：吸烟、酗酒，慢性心肺疾病，肾功能或肝功能衰竭、糖尿病以及恶性肿瘤，使用糖皮质激素，肿瘤坏死因子抑制剂，高龄、免疫功能下降指南推荐对以下人群常规筛查军团菌：群居性发病、初始经验性治疗无效、重症肺炎、合并胸腔积液、双肺多叶病灶、免疫缺陷发病期前两周内外出旅行史1.EngelMF,etal.JClinPathol,2013,66:797-8022.PhinN,etal.LancetInfectDis,2014,14(10)1011-1021.17我国肺炎链球菌耐药情况65.763.213.20.0010203040506070阿奇霉素红霉素头孢克洛莫西沙星75.418.81.401020304050607080阿奇霉素头孢克洛莫西沙星纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测22004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性11.TaoLLetal.ChinMedJ(Engl),2012,125(17):2967-29722.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(01):3-8•2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%1890.822.017.414.7-17.1020406080100中国西班牙德国欧洲红霉素耐药率(%)我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高1.赵春江等.中华结核和呼吸杂志,2015,38(1):18-222.CillonizCetal.AmJRespirCritCareMed,2015,191(11):1265-1272.3.YayanJ.DrugDesDevelTher,2014,8:1733-1743.4.TorresAetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2014,33(7):1065-1079.各国肺炎链球菌、肺炎支原体耐药情况198012.138.310020406080100中国加拿大德国法国美国大环内酯类药物耐药率(%)我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高延时符•CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体，CAP与HAP的致病菌随发病时间和场所而变化。ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–41648h≤HAP早期5天肺炎链球菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数35101520CAP48h多为非多重耐药菌预后好肺炎支原体G+菌为主,G-菌比例较早发性HAP低20多为多重耐药菌嗜肺军团菌入院时间MSSA：金黄色葡萄球菌MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌区分CAP与HAP：病原体203延时符CAP抗菌药物选用21CAP初始经验性抗感染药物选择中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.病人类别用药推荐门诊治疗（推荐口服给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌，肺炎支原体，流感嗜血杆菌，肺炎衣原体，流感病毒（1）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌素；（3）四环素类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷白等肠杆菌，肺炎衣原体，流感病毒（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（4）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合四环素类/大环内酯类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星22延时符CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别用药推荐需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感病毒。（1）青霉素G、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）四环素类；（6）大环内酯类有基础疾病或老年人（≥65岁），肺炎克雷白杆菌，肺炎链球菌，流感病毒，厌氧菌，军团菌。（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或者联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类23延时符CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别用药推荐需入住ICU（推荐静脉给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，流感病毒，腺病毒，军团菌。（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类/大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）肺炎链球菌、军团菌、肺