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中药注射剂在临床的合理应用北京大学第三医院药剂科杨毅恒yiheng_y@yahoo.com.cn定义中药注射剂是以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物中提取出有效成分或物质制成的无菌制剂。中药注射剂目前状况柴胡注射液列入国家标准的中药注射剂有109种复方中药注射制剂约有50种。中药注射剂目前状况中药注射剂的优点在于药效迅速，作用可靠，更适于抢救危重病症之用，是中医治疗急症必不可少的剂型。有些中药注射剂还可发挥定位药效，如消痔灵注射液可用于治疗痔疮；当归注射液可以穴位注射等。中药注射剂使用状况丹参、生脉、参麦注射液：治疗心脑血管疾病康莱特注射液和艾迪注射液：治疗肿瘤鱼腥草注射液：抗病毒产品清开灵注射液：被列入中医医院急诊必备中成药目录。中药注射剂使用状况中药注射剂有少数品种年销售收入超亿元我院2005注射剂销售金额排名前20位中有三个中药注射剂品种2006年有一个中药注射剂进入注射剂使用金额前20位中药注射剂使用状况主要问题：不良反应2005年北京市药品不良反应监测中心共收集到1453份中药注射剂ADR报表中药注射剂使用状况2005年12月12日SFDA对穿琥宁注射剂说明书进行了修订2005年12月29日SFDA暂停受理葛根素注射剂的已有国家标准药品的注册申请不良反应发生原因药物因素机体因素使用方面不合理应用情况分析1缺乏中医辨证方法的运用2用药剂量过大或浓度偏高3忽视与输液配伍产生的超量微粒4忽视药物配伍禁忌5用药过程操作不够规范6忽视个体差异对用药的不同要求缺乏中医辨证方法的运用中医理论辨证论治辨病辨证缺乏中医辨证方法的运用一种病可包括几个不同的证，不同的病在其发展过程中又可以出现相同的证，因此中医治疗往往采取“同病异治”或“异病同治”的治疗原则，这个原则是以证候为标准。这与西医理论截然不同，西医诊断和治疗是以“辨病”为标准。缺乏中医辨证方法的运用抽样调查综合性医院：95%中医医院：80%对于不熟悉中医理论的西医大夫在使用中药注射剂时容易发生对病不对证的情况缺乏中医辨证方法的运用病例----高血压脉络宁1周----头痛难忍----清开灵头晕肢麻、心烦易怒、失眠舌质红、苔腻稍黄、脉弦滑养阴活血扩张血管清热化痰平肝潜阳痰热蕴结，肝阳上亢缺乏中医辨证方法的运用病例----高血压、上呼吸道感染黄芪注射液----头昏恶心纳呆----菖郁温胆汤葛根注射液头昏、周身酸痛、舌质暗、苔黄厚腻、脉弦滑健脾益气，利湿实证及阴虚病人忌用化湿祛痰清热，活血化瘀用药剂量过大或浓度偏高对照标准：药品说明书及《中药注射剂学》的用药方法及用药规定统计来源：39例统计结果：11例属于用药剂量大或药液浓度高，比例为28%，其中包括双黄连3例，柴胡2例，川芎嗪、复方丹参、丹参、脉络宁、清开灵、葛根素各1例。王德才,张玲,李爱珍.中药注射剂致死亡39例文献分析[J].药物流行病学杂志,2004,13(2):77.用药剂量过大或浓度偏高河南省2004~2005年发生中药注射剂不良反应3414例，涉及66个品种。其中超出药品说明书用量占总数的21.38%，儿童超剂量用药占总数的39.76%。用药剂量过大或浓度偏高从我院上报的药物不良反应报表中也可得到印证：从2001年至2005年由中药注射剂引起的不良反应共22起，其中超量使用的有10起，占45%。血栓通注射液说明书中静脉注射用量一次2-5ml，但某些医生一次用量可达到15ml。忽视与输液配伍产生的超量微粒中药注射液与输液配伍后往往容易发生药物颗粒数量增多、尺寸变大的现象。《中国药典》2005版规定：标示装量100ml或100ml以上的静脉用注射液每1ml中含10μm以上的微粒不得超过12粒，含25μm以上的微粒不得超过2粒。忽视药物配伍禁忌中、西药注射液混合后发生配伍禁忌常呈现浑浊、沉淀、变色或产生气泡等现象，主要原因为混合后pH值发生改变；含双黄连注射剂的葡萄糖或氯化钠注射液中，加入硫酸阿米卡星注射液、硫酸庆大霉素即出现棕黑色沉淀，加入氨苄西林钠溶液变深；在清开灵输液中加入硫酸庆大霉素或维生素B6后即出现浑浊忽视药物配伍禁忌为避免发生意外，应该注意在没有弄清是否会产生配伍禁忌时尽量分别注射。如清开灵注射液与青霉素配伍后应用出现不良反应；而分开静滴目前尚未有不良反应的报告。忽视药物配伍禁忌中西药配伍使用时，应考虑混合的药物品种越多，配伍禁忌发生的几率越高；即使不发生配伍禁忌，药物配伍后也应尽量在短时间内用完。忽视药物配伍禁忌复方丹参注射液加入低分子右旋糖酐注射液中静脉滴注，常引起过敏反应，甚至休克。低分子右旋糖酐本身是一种强抗原，易和一些药物结合成络合物或复合物所致，因此临床在使用复方丹参注射液时，应尽可能不与低分子右旋糖酐注射液混合滴注，以免引起过敏性休克或严重的过敏症。忽视药物配伍禁忌庆大霉素与柴胡注射液混合注射时，常增加不良反应的发生。鱼腥草注射液与卡那霉素混合注射曾致中毒死亡。青霉素G配伍板蓝根、当归、穿心莲、鹿茸精注射液应慎用；与鱼腥草注射液严禁配伍；不能与复方黄连素注射液、双黄连注射液、柴胡注射液、川芎嗪注射液配伍用药过程操作不够规范药物使用时的滴注速度、剂量、浓度等均与注射液发生的中药不良反应有—定的相关性。滴速过快，或用药剂量过大，或浓度过高，均可使瞬间进入静脉的药物过多，而引起一系列不良反应。用药过程操作不够规范如清开灵注射液的不良反应与剂量、浓度呈下述关系：其剂量与严重程度无关，与发生率有关；而浓度则与不良反应严重程度有关，与发生率无关，即浓度越高，不良反应越严重对中药注射剂临床不良反应的观察发现，如滴速过快，可引起血管疼痛较多。因此在临床使用时滴液速度不宜过快。用药过程操作不够规范加药方法不同也会使混合液出现不同的变化。将维生素C注射液与川芎嗪注射液分别加入和混合后加入5%葡萄糖注射液中，其微粒变化不同，混合后加入法其微粒高于分别加入法；青霉素注射液与双黄连注射液混合后加入0.9%氯化钠注射液中，其微粒多于分别加入法数十倍；复方丹参注射液与川芎嗪注射液直接配伍后产生棕色沉淀，而用5%葡萄糖注射液稀释后再混合则混合液稳定无变化。忽视个体差异对用药的不同要求由于遗传基因的差异，不同个体体内代谢酶及免疫系统存在明显的差异，对药物的反应也不同，而过敏体质患者药物不良反应的发生率更是远高于常人，且往往较严重。忽视个体差异对用药的不同要求对双黄连注射剂不良反应报告进行统计，结果86例有药物过敏史记载的病例中出现过敏的患者有20例，占23.3%。此外，年龄、性别、病理生理状态等因素都影响到机体对中药注射剂的反应。忽视个体差异对用药的不同要求有调查统计表明，年龄在60岁以下的群体中出现用药不良反应的发生率为6.3%，60岁以上的群体中为15.4%，80岁以上的群体中为25%。忽视个体差异对用药的不同要求同时当患者出现同种药物不良反应时，应避免再次应用同一药物。一患者两次静滴参麦注射液两次均出现休克。一些建议2中药注射液使用规范或标准化，将西医临床诊断的病按中医证候分型，寒、热、虚、实的典型临床表现融进西医的病中，使西医能运用中医辨证的思想合理使用中药注射剂。口服肌注静脉输液1一些建议3应动态补充、更新和完善中药注射剂说明书或专业性指导书的内容，将出现较多出现药物不良反应的症状、原因、已证实易发生安全隐患的一些临床反应加以总结、分析，并及时补充到药品说明书中，提请临床予以注意，特别是对于已出现了严重不良反应的情况，相关药厂和典籍编撰人员务必予以说明，以防止错误用药的不断发生。一些建议4鉴于有70%的患者在首次用药即出现较严重的不良反应的情况，建议针对中药不良反应开展相关的研究。5在用药的前1h，特别是30min内应密切观察患者的药物反应，如发现有不良反应就立刻停药。一些建议6临床医生应严格按照说明书中的推荐用法、用量使用中药注射剂。7尽量不与其它药物配伍使用，但对于需要同时并用几种注射剂时，应注意避免不同药物同时滴注，输液间进行缓冲。一些建议8针对不同患者存在个体差异的情况，对于特殊患者应尽量避免使用中药注射剂，临床医生在用药前要特别注意仔细询问患者对药物的过敏史，以避免对过敏药物的使用。