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扬子石化分公司水厂2010年3月WhyTree分析法2初步认识假設中間原因事故可能原因1可能原因N可能原因4可能原因3可能原因2中間原因中間原因中間原因中間原因設備人為設備管理假設假設顶端事件项分支链终点4WhyTree分析，即WhyTreeAnalysis,中文宜翻译成“为何树分析”，它是一种调查、分析技术，通常以逻辑的树形层次结构来揭示某一事件发生过程中的全部充分必要条件和行为。概念5在事故处理程序中所处位置(1)成立事故调查小组。(2)事故的现场处理。(3)物证搜集。(4)事故事实材料的搜集。(5)证人材料搜集。(6)现场摄影。(7)事故图绘制。(8)事故原因分析。(9)事故调查报告编写。(10)事故调查结案归档。whytree分析6优缺点和适用范围优点提供物证记录和已知的事实结构通过逻辑验证，暴露知识的不足树形结构易于理解可以延伸扩展处理多个可能的场景可以合并应用工具所得到的结果作为一种主要的调查分析技术时可以获得较好的效果缺点：不能方便地处理或显示时间顺序随着复杂程序的增加，依赖次序的分析变得非常困难能显示有不明原因的存在，但无法解析它们终（端）点可能会有一些随意性为何树分析技术可经由个人或小规模的调查小组，通常针对一件单纯的事件予以调查。71、确定顶端事件2、提出Why(为何)顶端事件会发生的可能的直接原因（项），可从“人、机、料、法、环”五个方面去进行分析3、对上一项继续提出Why(为何)发生的可能的直接原因（项）4、重复提出Why(为何），直到确认最基本原因（根源），完成Whytree5、验证Whytree的逻辑性6、当获取新的事实时，应补充并重新验证(7、采用RAAER分析法对根源进行分析，找出对策)WTA基本构建流程81、顶端事件的确定要紧扣事件结果，简单明了2、这些直接原因的集合必须符合必要、充分和存在的标准3、存在的证明需要物证的支持。4、每一层都可以从人、机、料、法、环五个方面去进行分析。注意事项95、常常地，树中的一个项会有很多的（原因）解释，但是直接的原因还并不明了。那么原因树的（构建）过程将会暴露这种知识的不足；它并不能提供任何解决的办法。这时候就需要采用其它一些方法如changeanalysis（变化分析）或barrieranalysis（障碍分析）来回答未知的东西。一旦那些未知变成已知，它们就可以作为直接原因被加入到问题项上。6、每一个新的原因被加到树中时，都应该进行潜在终（端）点的评估。7、分析过程中，应重点关注能够改进的主观因素，少关注不能改变的客观因素。注意事项10数位著名的RCA专业人员采用以下一些评判标准：这个原因必须是基本的，即不是由一些更加重要的原因引起的，并且这个原因必须是通过管理而可纠正的或不需要纠正的，并且如果这个原因被移除或改正，不利事件就不会发生这三个标准放在一起，被广泛应用并作为（rootcause）“根源”的定义。终点的判断11只分析本属地区域该如何去做，一旦出现本属地区域外的原因，该分支即停止查找原因，只需告知相关方某一环节出现了问题;只要分析到我们知道下一步该如何在工作中去改进就可以了。终点的判断12案例1995年5月，我儿子在距家3公里的地方上幼儿园，每天上下班我都要骑车送他。有天早晨，我们起床晚了，眼看要迟到了。我将儿子往车后座上一放，跨上自行车，喊声“坐好，抱紧我”，然后一路狂奔。不料，路面出现一个小坑，刹车已经来不及了。我边捏车闸，边歪车把，好歹拐过了小坑。我还来不及庆幸，就感到车身“嘎噔”震动了一下，听到孩子一声惨叫。回头一看，儿子的脚后跟被夹进了后轮，皮凉鞋也夹掉了。把脚拽出来时，鲜血已渗出了袜子……..13小孩脚被车轮夹伤人机(车)料(鞋)法环急超速不能变速无防护网鞋太大鞋材料不够硬没有操作规程未按规程操作路面窄路面有小坑×√√√√√××××性别14whytree分析方法分析上例存在的问题：人------赶时间，超速行驶；机------自行车支架与辐条之间没有隔离网；料------凉鞋材质有问题，硬度不够；法------遇到障碍后，操作不正确;无应急预案;环------路况有问题，小坑是直接原因。15典型的whytree故障事件环人料直接原因法机环人料法机每一层都需要从人、机、料、法、环五个方面去进行分析。16whytree分析查找的范围故障事件环人料法机指人为个体因素，如人的性别、年龄、技能、经验、文化水平、责任心、应变能力、工作情绪、管理水平、接受培训情况、规程熟悉情况及其他生理、心理及行为性因素。17whytree分析查找的范围常见“人”的因素包括但不限于下列内容：没有按规定对工人进行安全教育和技术培训，或未经考试合格就上岗操作；劳动保护不到位、作业位置不当、作业姿势不对；指挥错误、操作错误、监护失误或其他错误行为；工作消极，违反劳动纪律，玩忽职守；负荷超限、从事禁忌作业；健康状况异常、辨识功能缺陷、心理异常；其它因素。18whytree分析查找的范围就是指生产中所使用的设备、工具及辅助生产工器具。故障事件环人料法机19whytree分析查找的范围常见“机”的因素包括但不限于下列内容：设备严重失修或超负载运转；安全泄压装置缺失或存在缺陷；温度计、压力计、流量计等缺失或存在误差；电气、仪表、DCS系统故障；设备振动或腐蚀超标；设备、管线材质不符合要求；设备、管线跑、冒、滴、漏；消气防设施缺陷；使用的工具及设备不适宜；施工用具电焊机和气瓶不合格、脚手架不规范等；其它设备、工具存在的不安全状况。20whytree分析查找的范围指材料、物料。含固态、气态、液态的半成品、原料、产品等各类材料和物料。故障事件环人料法机21whytree分析查找的范围常见“料”的因素包括但不限于下列内容：原料、成品、半成品、辅料质量问题；生产过程中油品带水、污水含油；施工脚手架的钢管\跳板\扣件的质量问题；产品包装不规范；其它材料、物料问题。22whytree分析查找的范围故障事件环人料法机也称为“技”，即法则、技术，指整个环节所需遵循的各类规章制度、标准和规范等。23whytree分析查找的范围常见“法”的因素包括但不限于下列内容：各种操作规程、各级规章制度、工艺指导书、标准工序指引、生产图纸、生产计划表、产品作业标准、检验标准、设计标准等缺失或存在缺陷。24whytree分析查找的范围指环境因素。物理环境因素指温度、湿度、光照、噪声、振动、辐射、电磁波等；化学环境因素指粉尘、气体、熏烟、蒸汽、雾滴等；生物环境因素指各类微生物等。故障事件环人料法机25whytree分析查找的范围常见“环”的因素包括但不限于下列内容：作业面存在缺陷；现场照明不足；器具的摆放不规整的；环境中氧含量不足或存在有毒有害成份的；易造成烫伤、冻伤的工作环境；受到噪声、辐射影响的；在雨雾冰雪及大风等恶劣环境下作业；其它环境因素问题。26whytree分析法小结故障事件环人料直接原因直接原因法机直接原因直接原因直接原因直接原因每一层都需要从人、机、料、法、环五个方面去进行分析。27