透析用水质量控制的意义

透析用水（液）质量控制的意义透析用水的标准——微生物标准透析用水透析液标准细菌计数CFU/ml内毒素IU/ml细菌计数CFU/ml内毒素IU/ml欧洲药典≤100≤0.25n.sn.s德国标准＜200n.s＜2000n.s日本标准n.sn.s＜100＜0.25瑞典标准＜100＜0.25＜100＜0.25AAMI标准≤200(50)＜2(1)≤200(50)＜2(1)中国标准＜100＜1＜2000＜5注：n.s无特殊要求內毒素的标准水处理系统1EU/ml成品的浓缩液（出厂标准）0.5EU/ml透析机混合液5EU/ml透析用水——重要性专家认为，当前透析设备不是影响存活率及生存质量的主要因素，而透析用水及透析液的卫生质量、透析的充分性和血透中心综合管理是导致存活率低下和生活质量较差的重要因素透析用水—透析治疗用RO水+透析浓缩液透析用水反渗水:反渗主机,水处理系统——病房管道的布装.透析液:透析用水,溶解搅拌容器及分装小桶储存容器,输送管路.透析液成分,透析液理化性质日常工作遇到的问题问题一日常透析中出现群体性热源反应解决办法:细菌培养及内毒素检测消毒水机管道消毒浓缩液桶将复用过氧已酸浓度提高血透机热消毒和化学消毒日常工作遇到的问题问题二透析中出现个体性热源反应解决办法:病人个体因素消毒浓缩液桶加强复用环节标准血透机热消毒和化学消毒水处理系统——病房管道的布装要求设回路、避免死水停滞避免死腔盲端定期检测反渗水细菌（每个月）和内毒素（每三个月）定期消毒储水桶和送水管道系统定期消毒主机反渗膜內毒素的检测方法选择成品的试剂盒（标准为0.5EU/ml）xmzj物品包括1.移液管（无热源）2.取样瓶3.内毒素的检测用水4.鲎试剂标准品工具包括1.移液器2.试管架3.恒温水浴锅水处理系统——鲎试剂凝胶法内毒素检测透析用水——B液细菌培养实验透析液透析液成分透析液理化性质透析液——内毒素超标原因透析用水溶解搅拌容器及分装小桶储存容器输送管路浓缩液A、B液不合格原因A、B液不合格原因当天没有用完的液第二天继续使用第二天使用的液在前一天已配好配液桶、储液桶和管道不冲洗和消毒配液室环境潮湿，不通风，积水严重从不做透析液溶质浓度监测，细菌培养等如何避免透析液微生物污染配制B浓缩液，现配现用，剩余B浓缩液全部遗弃，用反渗水清洗B液桶，空桶倒置过夜每周用过氧乙酸消毒B液桶，消毒后用反渗水冲洗，保证绝对不能有消毒液残留（过氧化物残存量检测）在溶解B粉的大桶上安装内毒素过滤器在透析机上安装内毒素过滤器使用原装无菌B浓缩液透析液——内毒素的检测频率血液净化管理条例中要求1—3个月检测一次.首先检测细菌是否超标→如无细菌超标→取样方法→再次各点检测细菌及内毒素→如有菌膜发生（处理难度大）→建议更换透析液成分正常人体离子分布离子(mmol/l)血浆组织间液细胞内液钠钾钙镁合计14342.51.0150.514441.250.75150101550.00115180氯碳酸氢根磷酸根硫酸根有机酸蛋白质合计1032710.5516152.51143010.55-150.52105010063135渗透压(mosmol/kg)290290290标准碳酸透析液处方成分透析液浓度(mmol/l)正常血浆浓度(mmol/l)钠135-145136-145钾0-4.03.5-5.0钙0-1.752.2-2.6镁0.25-1.00.8-1.2氯98-12498-106醋酸根2-10＜0.1碳酸氢根30-4021-28葡萄糖0-114.2-6.4pH7.1-7.37.35-7.45血浆与透析液钠浓度不一致的临床反应透前血浆钠mmol/l钠梯度透析液钠mmol/l变化结果可能的临床症状146负血浆钠IC容量EC容量血浆再充盈速度低血压头疼肌肉痉挛呕心呕吐140零140血浆钠IC容量EC容量血浆再充盈速度（低血压）132正血浆钠IC容量EC容量血浆再充盈速度高血压口渴透析间期体重增加水分过多钠离子低钠透析时，超滤将增加细胞外液水分丢失，引发的低容量血症可影响透析病人心血管的稳定性。血浆钠如果降低7mmol/l，开始有渗透压失衡的症状（恶心、呕吐和头疼）及EEG改变。透析液钠浓度范围110-125mmol/l产生的失综合征（精神错乱、癫痫发作、麻木和昏迷）可能有生命危险。高钠透析时，水分从细胞内液转移到细胞外液，使血浆再充盈补偿由于超滤引起的细胞外液水分丢失。高钠透析可以维持透析当中心血管的稳定，降低或避免透析失衡综合征的发生。高钠透析的慢性综合症是病人的钠潴留，引起病人口渴、透析间体重增加、高EC容量、高血压等。钠离子获得最佳透析液钠浓度的技术限制2实际钠浓度与商品标签上的浓度存在差别，对于制造商而言，97.5%-102.5%之间的偏差是允许的，折算为钠浓度为136.5-143.5mmol/l之间（钠浓度为140mmol/l）3由于透析机比例稀释单位的误差引起透析液钠浓度的判断错误是±2%（±3mmol/l）钾--影响钾清除的因素◆延长透析时间、大面积透析器、高血液和透析液流量、单向透析系统（避免透析当中透析液钾浓度的升高）都有利于钾的清除。◆透析液钾浓度的选择、瘘的再循环、透析器内留有气泡和透析器的部分凝结，透析中钾清除有影响。影响透析液最佳钾浓度的技术限制◆实际透析液中钾的浓度与计算值之间大约有95%-105%的偏差，透析机稀释比例系统的偏差是±2%。钾的计量错误有0.05%。◆不正确的取血技术引起溶血使钾从红细胞中释放，可人为使钾的测量值升高，在治疗高钾病人时要考虑这些因素。钙--理想的透析液钙浓度透析液钙浓度选择分三个阶段：1在血液透析的初期，透析液的钙浓度更接近于正常血浆可扩散的钙浓度（1.1-1.4mmol/l）2认识到低血钙可引起高甲旁抗和肾性骨营养不良后，增加了透析液钙的浓度（1.75mmol/l）。3现在，钙作为磷结合剂替代铝化合物被广泛使用（90%的病人。为避免高血钙将透析液钙浓度从1.75mmol/l降到1.5-1.25mmol/l，甚至更低。获得合适钙平衡对透析液钙浓度的要求理想的透析液钙浓度是让病人达到零或微量的正钙平衡，即透前最高总血浆钙的浓度在2.4和2.5mmol/l（1.25mmol/l和1.30mmol/l的离子钙）。透析液钙浓度的选择要区别于不同的病人。处方量要基于透前-透后血浆钙和磷的常规测定结果和常规iPTH浓度计算,要保持钙-磷乘积小于55，以降低转移性组织钙化的危险。高-低透析液钙浓度的急性和长期影响低钙透析液（1.25mmol/l）高钙透析液（1.75mol/l）急性影响血压血压左心室收缩能力左心室收缩能力心肌收缩心肌收缩心率心率室早室早正肾上腺素水平正肾上腺素水PTH分泌（短暂的）左心室舒张功能左心室舒张功能长期影响最终的负钙平衡（当透析液钙浓度转移性组织钙化和动脉粥样1.25mmol/l),引发骨密度下降斑块硬化心脏瓣膜钙化由高血钙诱导同时引起高血磷PTH分泌骨转化两者共同发展为肾性骨病镁离子尿毒症病人因为尿排泄镁减少，使血浆镁水平趋于升高,引起镁积累。服用含镁的药物及胃肠道对镁的吸收（主要是绿色蔬菜、大豆、坚果、谷物和巧克力）也影响血浆镁的水平因为高血镁对骨软化的影响，尿毒症病人血浆镁水平应当达到正常的标准。通常透析液镁浓度范围在0.25mmol/l-0.75mmol/l可以达到要求。低镁（0.25mmol/l）或无镁透析液被用于口服镁作为磷结合剂治疗的病人，可以避免镁积累。对于肌肉痉挛的病人，要小心使用无镁透析液。因为在短时高效透析中，可引起更严重的痉挛。缓冲液为保持人体稳定的内环境，系统pH值应保持在7.35-7.45的小范围内。整个有机体对于pH值的改变非常敏感。人类只有在血液pH值6.8-7.8之间生存。血液pH值低于7.37被认为是酸中毒，高于7.43是碱中毒，超过7.2-7.6的范围将有生命危险。透析浓缩液◆液体浓缩液：优点是随时可以使用,不需要溶解,浓度稳定。缺点是浓缩液的体积和重量大，增加运输费用，占用大量的储藏空间，有一定数量的浪费。有细菌污染的危险和由于CO2跑掉而产生的安全期限制。透析粉：优点是干粉浓缩液的体积小和重量轻，降低运输成本、储存空间和浪费。相对于液体B液，干粉B液有另外的重要优点：细菌繁殖被限制，稳定的理化性质，可以长时间的储存，产品的安全期长（大约3年）缺点是需要在机器上另外新购置在线干粉溶解装置，或需要另外的配液捅溶解后才能使用液体浓缩液透析粉◆浓缩液可以每台透析机单独使用，或者透析室使用集中供液系统。两种供液方式同时使用也很普遍，例如，液体A液使用集中供液，B液使用桶式单独供液◆干粉可以由透析机在线溶解为液体浓缩液。也可以统一溶解后集中送到透析机，或分成小桶再送到透析机◆集中供液系统分为集中供浓缩液和集中供透析液●严格控制配制透析液的反渗水水质（细菌＜200CFU/ml内毒素＜2EU/ml）●注意液体浓缩液的存放时间●浓缩液B液现用现配，剩余液体必须倒掉●浓缩液桶和集中供液管道定期冲洗和消毒国产集中供液机(供浓缩液)国产集中供液机(供浓缩液)进口集中供液机(供浓缩液)进口集中供液机(供浓缩液)谢谢大家ThankYou!AnyQuestions?