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麻醉科住院医师规范化培训疑难危重病例讨论记录患者姓名王宗丽年龄33岁性别女科室/床号急诊外科/6床住院号1657889主持人马海平规培住院医师汇报人王静地点一部远程会诊中心讨论题目椎管内麻醉术后可疑并发症一例病例摘要主诉：转移性右下腹痛四天现病史：4天前无明显诱因出现上腹痛，阵发性钝痛。无他处放射，伴恶心，呕吐，发热。诊断：急性化脓性阑尾炎，中期妊娠（孕27+6周）。术前相关检查：白细胞：18.09*10-9/L，中性粒细胞百分比：0.7%血红蛋白：100g/L，心电图：窦性心动过速，胸片：未做，心超：未做腹部B超：未见阑尾。2016年8月13号行急诊阑尾切除术。10：00入室，血压：125/76mmg，心率78次/分，spo295%.麦氏点偏上压痛，双肺听诊呼吸音清。与患者充分沟通后行T11-12硬膜外腔置管术，穿刺部位皮肤完整，无局部感染灶，穿刺过程患者无不适，置管过程顺利。给与3ml利多卡因，5分钟后平面达T6，给与0.75罗哌卡因7ml。给药后31分钟，患者双腿麻木，手术区域无痛感，无呼吸困难，平面达T4水平，面罩加压吸氧，开始手术。手术切皮后，电刀切皮下组织时，患者自述撕裂样痛，不能耐受手术。请示上级医师，给予2%七氟醚，50mg氯胺酮，保留自主呼吸，面罩辅助给氧。术中1%七氟醚吸入维持，手术中吸出较多脓液，手术顺利，术后患者清醒拔出硬膜外导管，送入pacu观察45分钟，患者无不适，双下肢麻木可轻微抬腿，术区无疼痛，送返病房。8月15日早上，患者自述胎动异常，急诊外科医师请产科会诊，会诊意见:胎心无异常，嘱左侧卧位，无需特殊处理。患者自述14日下午腰背部及双侧大腿外侧至膝关节处放射样针刺样疼痛。疼痛科会诊：腰部及右下肢放射样疼痛至右大腿前外侧，未过膝。建议来我科治疗，患者拒绝。8月20日晚七点患者疼痛不能忍受，请我科会诊，患者无运动和感觉功能异常，自述腰背部及双侧大腿外侧至膝关节处放射样针刺样疼痛。直立活动后缓解，理疗热敷缓解。查体检查穿刺点皮肤无红肿，已结痂。请示总住院医师及洪毅主任后，给与以下建议，1.行腰部深部B超或核磁。2.按照疼痛科会诊意见给予相关治疗。3.我科随访。1.8月22至23日，患者并未做相关检查，未给与相关药物治疗。2.与主管医师沟通后，主管医师不予处理。3.22-23日随访患者，患者症状明显缓解，4.24日患者自行出院。5.出院后电话随访患者双大腿外侧仍麻木。讨论内容主持人：该患者术后发生此症状的可能原因？李明洋住培医师：1.置管过程的污染2.椎旁小神经的损伤。3.腰椎间盘突出。4.中期妊娠子宫对脊柱的压迫。主持人：有什么不足之处？那扎尔别克住培医师：1.术前评估不到位，术前对风险没有认识也没有准备。2.术中未监测体温。3.对此类患者病理生理改变理解欠佳。4.术后随访不到位。主持人：良好充分的术前沟通和交流是化解和缓和医患矛盾的良方。郑宏主任：1.一旦发生意外或其它需要报告的情况,主管医师应立即报告科室主任,副主任或本专业组上级医师,组织有关学科人员尽快会诊,积极抢救,并对病情统一认识,形成共识,达成一致意见,由主管医师立即与患者及其家属沟通,按照一致意见用群众语言详细解释.2.在及时处理和抢救患者的同时,应立即电话或书面上报,白天正常班报告医教科,中午及夜间报告院总值班。麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。讨论小结该患者术后发生这种症状可能的原因？a.感染源可能由于化脓性阑尾炎的毒素经血行播散至硬膜外间隙，出现发热，剧烈背痛以及背部局限性压痛，可发展为神经根性痛和麻痹。b.置管过程的污染，或术后镇痛所保留的导管污染，或穿刺部位皮肤感染。2.椎旁小神经的损伤。3.腰椎间盘突出。4.中期妊娠子宫对脊柱的压迫。记录者：那扎尔别克日期：2016-09-06