重症监护及ICU护理质量控制

重症监护及ICU护理管理与质量控制重症监护主要是对危重病人可能发生器官、系统功能衰竭前的功能减退的一些征象进行及时地、连续地、系统地严密监测和治疗，即为病人提供持续加强性的护理措施，防止多系统器官功能衰竭的发生，从而为治疗原发伤和原发病赢得时间和机会，进而进行有效的专科治疗和护理，使病人的病情恢复稳定以及预防并发症的发生。危重病护理的定义是对那些生命因疾病或伤害受到威胁的急重症病人进行高水平的封闭式的监测和连续性高质量的治疗和护理，以帮助他们摆脱生理的功能障碍和心理压力，从而达到降低感染率、减少ICU住院天数、减低死亡率的目的何谓ICU?ICU是危重病医学的临床基地，是医院中危重病人集中管理的单位。ICU注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性，应用先进的诊断和监测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效的干预措施，对危重病进行积极的治疗综合ICUEICUMICUSICU专科ICUICU危重病人的特点•生命体征不稳定•病情变化快•两个以上的器官、系统功能不稳定、减退或衰竭•病情发展可能会危及病人生命ICU训练有素的医生和护士先进的监测技术和治疗手段应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理ICU收治病人的范围（一）急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者ICU收治病人的范围（二）在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者危重症评估系统目的在于反映疾病的严重程度和（或）患者的预后急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）APACHEⅡ评分=年龄评分+急性生理评分+慢性健康评分评分范围=0~59护理质量•实际服务质量•服务对象的期望值质量是核心体制是保证机制是动力以患者为中心•了解患者当前和未来的需求或期望•将患者的需求或期望转化为患者要求•将患者要求传达到整个医院•加强与患者联络•就有关患者满意的信息实施监视和测量•持续改进护理过程和服务水平，使患者满意护理质量控制的过程•确定标准•衡量实际绩效，并与标准进行比较•采取管理行动纠正偏差或不适当的标准质量控制的基本类型•输入环节←前馈质控——预防出现问题↓•过程环节←同期质控——问题发生时↓予以纠正•输出环节←反馈质控——问题发生后加以纠正、改进PDCA循环---科学的质量管理方法•Plan---计划：确定质量管理目标•Do---执行：实施管理目标及计划•Check---检查：全面检查发现问题•Action---处理：总结经验改正不足PDCA循环螺旋式上升•不断循环•不断改进•不断提高医院的护理质量控制体系三级护理质量控制体系护理部质控组科质控组病房质控组护理部质控组的工作职责•制定、修改各项护理工作考核标准•制定质控工作年计划及每季度、每月考核内容•检查考核各项护理工作•汇总考核结果，进行分析及统计学处理，及时反馈各科室•提出整改措施，持续提高护理质量实施护理质量监控•检查病室规范•危重病人护理质量•护理文件的书写质量•护理操作质量•护理交接班质量•护理缺陷管理护士对危重病人病情掌握情况表•一般资料•诊断•病情：入院原因，现在身体状况，现在心理状况，既往史，异常化验，辅助检查•治疗护理：主要用药及目的，护理治疗，手术名称、日期•护理：观察重点，护理措施护理文件书写质量规范护理文件书写护理缺陷管理•定义：护理缺陷是指在护理活动中出现技术、服务、管理等方面的失误。•包括：护理事故和护理差错。护理事故护理事故是指在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。违反规章制度违反护理常规违反操作常规护理差错•定义：在护理工作中，因责任心不强，工作疏忽，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。•严重护理差错：身心痛苦、影响治疗、但未造成严重后果。•一般护理差错：轻度身心痛苦或无不良后果。处理程序•保护患者：密切观察，通知医师，及时纠正，将错误•的危害降至最小。•逐级上报：及时，24小时内。夜班通知夜班护士长。•封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液•药物等容器。•登记填写护理给药差错登记表。•科室在一周内组织护理人员：分析原因讨论、提出•处理意见和改进措施。•处理：口头批评、书面检讨、经济处罚、质控减分。护理缺陷管理•皮肤压力伤观察表•管路滑脱报告登记表•跌倒报告登记表护理部检查内容•综合检查（20%):对整个病房工作的全面了解•重点检查（70%):按计划每月有一项重点检查内容•夜班检查（10%）：全面了解夜班护理工作情况处理突发事件、进行人力调配、完成护理部布置的重点检查内容质量管理---加分项目•特殊事件受表扬的人或事•病人满意度调查中点名表扬的突出者•医疗护理差错及时被发现，堵塞漏洞者•院外带来的护理并发症，精心护理后痊愈质量管理---减分项目•发生护理差错•护理纠纷、投诉经核实有护理缺陷•病人满意度调查中点名批评者•发生护理并发症隐瞒不报者有效机制及量化标准•每月质控检查结果在护士长会上进行讲评•每月护士长会进行一次护理差错分析•每季度进行一次病人满意度调查•年终将质控总分进行统计、排序•给药差错评价量表•病人皮肤压力伤评定标准及申报制度•全院护理会诊制度建立有效的奖惩机制•每月质控检查总分未达标者（﹤90分）按比例扣发劳务费•发生差错、违纪、纠纷等情况扣发劳务费•质控检查总排分末位科室的护士长，换届时不再聘用建立有效的奖惩机制•对病人提出表扬、堵塞护理差错等的护士予以奖励•年终质控获高分的病房给予集体奖励•管理规范的病房护士长给予奖励，并作为评选优秀护士长的主要条件•设立一些单项奖励，如：优秀服务奖、静脉输液能手奖等人事管理护士长的选拔：•年终进行述职报告•实行量化考核•末位淘汰•责、权、利明确人事管理严格把好职称晋升质量关•发表文章•科研成果•教学工作•出勤情况•平时考试成绩•专科轮转•有无护理差错、纠纷、投诉、违纪•医德医风表现等人事管理选拔新护士•综合评定学生的在校成绩、工作能力、品德表现等•面试试用期护士•量化考核表•每季度对其进行理论、操作考试•一年培训计划人事管理针对不同层次护士制定培养计划•工作5年以内的年轻护士必须经过至少3个专科以上的轮转•本科毕业的护士制定了专门的培养计划ICU的护理质量管理是指运用管理技术（包括：计划、领导、组织及控制），以提升整个护理服务素质及水平，并达到良好的治疗护理目的护士长的职责临床护理工作临床教学工作临床科研工作临床护理质量☺病情观察☺监护技术☺敏锐的处理问题能力重症监护技术心血管系统监护心电监测动脉血压监测中心静脉压监测肺动脉压监测（S-G导管、PiCCO）心排血量监测（S-G导管、PiCCO）混合静脉血氧浓度监测除颤术、复律术心脏起博主动脉球囊反搏呼吸系统监护血氧监测（ABG、SpO2）潮气末二氧化碳监测呼吸功能监测无创通气有创通气纤维支气管镜灌洗吸痰体外膜氧神经系统监护颅内压监测颈混合静脉血氧监测BIS肾脏系统监护监测每小时尿量连续静-静脉（动-静脉）血液滤过连续静-静脉（动-静脉）血液滤过透析腹膜透析血液透析血浆置换：血液净化疗法肝脏系统监护肝移植术后监护严重肝性脑病及暴发性肝功能衰竭（肝衰）应用碳肾吸附凝血系统监护——APTT监测其他监护强化胰岛素治疗Phi胃管（通过间接的方法动态的测量胃肠道粘膜的PH值，以反映组织是否存在缺氧）多专科医疗护理及急救基础知识各种监护仪器的使用、管理监测参数和图象的分析及其临床意义对病情系统的认识ICU护士护理安全管理病人安全---护理质量管理的核心。医院管理年活动的中心内容也是紧紧围绕病人安全。只有做到预防为主、从源头抓起，才能确保病人安全，使医院和科室得以生存和发展。护理安全管理---规范•质量管理的制度•各岗位工作职责，明确要求，责任到人•工作程序•护理常规•应急预案护理管理原则•病室有较完善的管理制度及规程，各项治疗、监测和护理措施应遵循及时、连续的原则。•护士不能离开病人，这是密切观察病人病情变化的最基本的保证。护理管理原则•所有病人均为特级护理，都要记护理记录并有护士签名，护理工作要责任到人。•急救设备和措施应常备不懈。抢救用物要有专人负责，每天检查，有备无患。急救物品及设备放置的位置要固定，使用后要物归原处。护理管理原则•各监测参数必须定时观察、记录、储存、分析、综合和判断，以便对病人的病情变化能作出迅速的反应和处理。•报警信号就是呼救。护理管理原则•医生、护士要责任明确，更要紧密配合。•全科护理人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况。护理管理原则•严格执行医嘱制度、治疗用药核对制度、抢救工作制度，采取有效措施，防止护理差错、事故的发生。•严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度，以减少污染和降低感染率。训练有素的ICU护士人员配置床护比为1:2.5~3新护士的选拔注重主动汲取知识、提高能力的意识及高度的工作责任心专科培训职业素质教育•工作作风•工作态度•工作习惯专业素质培训•建立个人档案•每周业务学习、护理查房•每月急救技术、护理操作考核•每季度业务知识考试护理服务---职业教育•职业伦理观念•尊重患者的权利•行为、语言素质修养•沟通技巧护理服务---意识培养•以病人为中心•与家属的沟通•换位思考•危机意识能力培训（一）主动获取知识的能力敏锐的洞察力随机应变的能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力能力培训（二）动手能力的培养理论联系实际能力的培养配合能力的培养保证医疗护理安全能力的培养职业伦理道德的培养护理科研能力的培养临床教学☻护生教学——双向选择☻分层能力培训——继续教育☻临床带教——教与学ICU护理质量控制原则与制度每一位护理人员均应服从护理工作常规ICU护理的标准，护士操作的依据ICU护理质量控制护理查房日查房月查房护理组长工作总结护理教学的回馈护理质量控制•所有病人都要有特护记录，并有护士签全名•护士要做好病人的基础护理工作•熟练掌握急救仪器的使用及报警的原因和处理护理质量控制•护士要了解所管病人的病情及基本资料，这是做好危重病人护理的基本保证•通过交接班、护理记录、病历、医师查房、护士查房、与主管医师沟通获得信息护理质量控制•了解病人的诊断、主要的治疗目标、生命体征、病人的不适主诉、吸氧方式、呼吸机条件、输液情况、特殊用药（尤其是血管活性药物）、治疗后的反应（包括用药及仪器）和可能出现的并发症、主要的异常化验、特殊检查、各种引流情况、皮肤情况等。护理质量控制•用药及时准确，治疗工作到位•保证各种管道畅通，并妥善固定，避免脱出•掌握紧急情况的处理步骤，如心跳或呼吸骤停、人工气道阻塞等护理质量控制•护理工作应以人为本，尊重病人的人格，加强与病人的交流沟通•对每位清醒病人转出或出院时进行满意度调查，必要时作出一些解释工作•加强对护理人员的考核护理质量控制---非正式考核法•主观和直觉的•肉眼观察为基础•常规工作为基本•可随时进行•包括优点或缺点护理质量控制---正是考核法•每月护士长制定考核计划•按照相关的岗位职责、操作规程考核•对考核结果评分•每月指控考核总评•分析问题并提出改进措施•考核结果公开护理质量控制的作用•引入激励机制•考核与奖金分配、用人制度等挂钩•目标-管理-考核-奖励的良性循环•竞争氛围以人为本---全人护理服务•转变观念•增强服务意识•病人及家属满意临床护理科研局限瓶颈最明智的选择最明智的选择一个年轻人，觉得自己怀才不遇，有位老人听了他的遭遇，随即把一粒沙子扔在沙滩上，说：“请把它找回来”，“这怎么可能”年轻人说道，接着老人又把一颗珍珠扔到沙滩上，“那现在呢？”他说。——如果你只是沙滩中的一粒沙，那你不能苛求别人注意你，认可你。如果要别人认可你，那你就想办法先让自己变成一颗珍珠。Ifyoudon’tlikesomething,changeit.Ifyoucan’tc