mooddisorder(XXXX1122)

心境障碍（mooddisorder）武汉大学中南医院神经内科概念Definition•是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病（affectivedisordertomooddisorder）•主要表现为情感高涨或低落•常伴有相应的认知和行为改变•可有精神病性症状•大多数病人有反复发作的倾向，间歇期精神活动正常，部分可有残留症状或慢性化流行病学Epidemiology•终生患病率lifetimeprevalencerate0.076%•时点患病率timepointprevalencerate0.037%•近十年来，我国心境障碍的患病率在0.138%－0.86%（2009年中国疾病预防控制中心精神卫生中心）•西方国家的终生患病率在2％－25%分类Category•躁狂发作manicepisode•抑郁发作depressiveepisode•双相情感障碍bipolardisorder•复发性抑郁障碍recurrentdepression•持续性心境障碍persistentmooddisorder病因和发病机制causeandmechanism•遗传因素geneticfactor•神经生化因素neurobiochemistryfactor：5HT/NE/DA•神经内分泌功能异常neuroendocrinedysfunction•脑电生理变化cerebralelectrophysiologicalchange•神经影像改变neuroimagingchange•心理社会因素psych－socialfactor躁狂发作manicepisode•典型症状：情感高涨、思维奔逸和活动增多（三高）•夸大观念及夸大妄想•睡眠需求减少•其他症状：食欲性欲亢进，交感神经兴奋，丧失自知力•发作至少应持续1周•有不同程度的社会功能损害，或给别人造成危险或不良后果成都一女子不满男友禁购刷2万元买鞋不典型的躁狂状态•轻躁狂：各种症状程度都较轻，没有幻觉妄想出现。•老年躁狂发作：情感高涨可以不明显，以易激惹、自大、语言增多或啰嗦为主要表现。•儿童躁狂发作：情绪和行为表现较单调，主要表现活动和要求增多，可有耐受性下降，攻击和破坏行为与精神分裂症和器质性疾病的区别•躁狂发作的情感高涨富有感染力，与精神分裂症的情感反应与周围环境脱节，或情感倒错不同。•器质性疾病时的情感欣快，看上去嬉笑自得，但没有相应的内心体验，表情肤浅，对周围没有感染力•躁狂发作时的言语听起来虽然很凌乱，但相互之间有一定的联系，只不过是速度过快、转移过多而已治疗Treatment•药物治疗为主•心境稳定剂：碳酸锂，卡马西平和丙戊酸盐，以及其他抗癫痫药物，第二代抗精神病药物，苯二氮卓类•其他治疗方法：电抽搐•治疗目标•急性期：控制症状，充分完全缓解症状（6-8周）•巩固期：维持急性期水平不变（3个月）•维持治疗期：防止复发（时间不定）抑郁发作depressiveepisode•核心症状：情感低落，思维迟缓和意志活动减退（三低）•情绪低落、兴趣缺失、快感缺失、思维迟缓、运动性迟滞或激越、焦虑、自责自罪、自杀观念和行为、精神病性症状、躯体症状（睡眠、食欲障碍）•发作至少持续2周•有不同程度的社会功能损害，或给本人造成痛苦或不良后果•反复发作即为复发性抑郁障碍非典性抑郁发作atypicaldepressiveepisode•轻度抑郁•主要表现为情绪低落、兴趣和愉悦感丧失、易疲劳、自觉工作能力和社交能力下降•老年抑郁症•心境抑郁以外，常有焦躁、易激惹甚至攻击行为，病程冗长，易发展成慢性•以躯体主诉为主的抑郁症•自主神经和胃肠道症状多见，甚至有疑病观念或疑病妄想常见症状的发生率•沮丧/情绪低落76%•疲劳/没有精力/倦怠73%•睡眠减少/早醒/中断63%•时常哭泣/想哭59%•焦躁烦闷/害怕/紧张57%问诊的问题•问持续时间•问痛苦程度：是否感到痛苦，并影响到工作、学习和生活•有无自杀想法：如有，尽早进行干预•2/3的抑郁症患者表现自杀观念•10%-15%的抑郁症患者自杀致死评价自杀危险•想到过死吗？•曾是否感到自己活着没有意义？•希望自己已经死去吗？•想到过伤害自己吗？•有这样的具体计划吗？•是什么帮助你没有这么做？自杀观念和行为•可能出现在疾病好转时，治疗初期，不一定严重时出现•自杀常毫无征兆，突然发生•病人可以采取需要忍受极大痛苦的方式来自杀病程特点•起病：缓慢发作（秋冬多发）•年龄：20-50岁常见，女性多于男性•病程：时间长（6-9个月），发作性•预后：15-20%慢性抑郁的特点•高患病率（全球11%）•高复发率•首次发作后50%复发二次发作后70%复发三次发作后90%复发•33%在一年内复发，54%在三年内复发，73%在八年内复发•高自杀率•低识别率：1/3从未诊治，非精神科医生漏诊60%•低治疗率：综合医院仅10%接受治疗•低治愈率治疗Treatment•药物治疗为主（60%-80%）•SSRIs：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（塞乐特）、舍曲林（左洛复）、氟伏沙明（兰释）、西酞普兰（喜普妙）、艾斯西酞普兰（来士普）•SNRIs：文拉法辛（怡诺思）、度洛西汀（欣百达）•NaSSAs：米氮平（瑞美隆）•三环类及四环类抗抑郁药：丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林、多赛平和马普替林（抗胆碱能和心脏副作用）•MAOI：吗氯贝胺•其他抗抑郁药物：安非他酮、瑞波西汀、曲唑酮等治疗原则•个体化合理用药•剂量逐步递增•小剂量疗效不佳时，加量或增加疗程•仍无效，可换药•尽可能单一用药•治疗前向患者充分解释•全程治疗•密切观察诱发躁狂等异常全程治疗•急性期：控制症状，尽量达到临床治愈（2-4w）•巩固期：维持治疗4-6个月•维持期：时间不等治疗有效≠临床治愈症状改善，但仍有残余情绪仍然低落，有罪恶感，缺乏工作能力，对各种活动失去兴趣HAM-D分值下降≥50%彻底清除症状，无症状状态恢复生活功能，重新回归自我，与正常人没有区别HAM-D分值≤7-10其他治疗方法•电抽搐治疗或改良电抽搐治疗•适用于严重自杀倾向或木僵的患者•6-12次为一疗程•还需要药物治疗•心理治疗•认知疗法、行为疗法、人际心理治疗、婚姻及家庭治疗双相障碍•反复出现心境和活动水平的明显改变，发作期完全缓解•心境高涨、精力充沛和活动增加•心境低落、精力减退和活动减少•混合发作：同时出现躁狂症状和抑郁症状的发作治疗•药物治疗•长期治疗原则：急性治疗、巩固治疗和维持治疗期•心境稳定剂基础性使用•联合用药原则•定期监测血药浓度难治性抑郁症•占抑郁症的10%-20%•符合抑郁发作的标准•用两种或以上的不同结构的抗抑郁药，足够疗程和剂量，仍然无效或微效治疗•诊断的再探讨•药物使用的再探讨•药物的选择是否合适•药物的剂量和疗程是否充分•服药是否规则•合用抗抑郁药是否慎重•测定抗抑郁药的血药浓度治疗•调整药物：改用其他药物，保证充分剂量和疗程以及监测血药浓度。•抗抑郁剂的合并使用•三环抗抑郁剂和单胺氧化酶抑制剂的并用•抗抑郁剂和甲状腺素并用•抗抑郁剂和精神振奋剂并用•抗抑郁剂与肾上腺皮质激素并用•与锂盐合用•使用新型抗抑郁药•采用其它疗法：如电抽搐治疗、睡眠剥夺疗法•进行心理治疗持续性心境障碍恶劣心境dysthymia•恶劣心境，又称抑郁性神经症（轻症、稳定而持续）•持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，无躁狂•常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍•无明显的精神运动性抑制或精神病性症状•常持续2年以上，无长时间的完全缓解•与生活事件和性格关系较大持续性心境障碍•环性心境障碍cyclothymia•持续性心境不稳定，情感高涨与低落反复交替出现，与生活事件无明显关系•程度轻，不能达到躁狂和抑郁发作的诊断标准•一般开始于成年早期，呈慢性病程5-羟色胺综合症serotoninsyndrome•是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙5-HT水平的药物同时应用时，如：SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用•精神状态变化：幻视、激动、失眠、躁狂，认知功能障碍•植物神经功能紊乱：出汗、发热、腹泻、血压波动•神经肌肉系统异常表现：反射亢进、共济失调•所有SSRIs都不能与单胺氧化酶抑制剂联用处理•停用所有精神药物•支持对症处理•如物理降温、补液、扩容、促进药物排泄、纠正水电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染•5-HT抑制剂，如普萘洛尔10mg，3次/日病例一•患者，女，32岁，家庭主妇，因“头晕半年”就诊•头晕、乏力、睡眠差，白天没有精神（睡眠差，入睡困难易早醒），情绪低落，暗自哭泣•既往史：无特殊病史•个人史：无不良嗜好，两年前生育孩子后，在家带孩子•体格检查：无阳性体征病例二•患者，女，60岁，主因间断兴奋、话多、活动多；情绪低落、自杀行为20个月，于2007年8月13日入我院。20个月前其母病重后，患者出现兴奋、言语夸大、动作增多、自我感觉良好、夜眠减少。在当地诊断为躁狂发作，服用利培酮口服液2mg／d治疗1个月症状消失，但劳动能力下降。16个月前得知其夫患直肠癌后，出现心烦、情绪低落，觉得不如别人，厌世，终日忧心忡忡，害怕“丈夫会死”，担心“日子过不好”。不久后出现卧轨自杀被阻后后割腕自杀未遂。入院诊断：双相障碍抑郁发作。予以抗抑郁药及电休克等治疗。住院4个月症状无明显缓解。8个月前转入北京某医院治疗，诊断同前。•服用米氮平(最高剂量45mg／d)及电休克(共17次)治疗。住院治疗2个月后自杀观念减轻，其余症状变化不明显。出院后虽坚持服药，但患者却日渐懒散，生活主动性差，自感乏力而经常卧床。2007年8月10日患者触电自杀未遂。既往患高血压病6年、糖尿病5年，性格开朗、合群。无阳性家族史。•体格检查无特殊。精神检杳：意识清晰，定向力完整，表情平淡，接触被动，语量少语速慢。未及幻觉和妄想，情绪低落，可及强烈自杀观念。记忆力及智能检查未见异常。空腹血糖7.5mmol／L；心电图示广泛T波低平；B超示脂肪肝，胆脾及双肾无异常；脑电地形图示额叶a波增多。汉密尔顿抑郁量表总分24分，汉密尔顿焦虑量表总分16分，Beth-Rafaelson躁狂量表总分4分，精神状态简易速查简表总分25分•磁共振成像检查示大脑右额脑膜瘤、脑水肿，右侧侧脑室受压变窄，中线结构左移。诊断为脑膜瘤，及时转院行手术治疗。术后2周患者情绪症状开始减轻，术后3个月时情感症状基本消失，经半年随访无复发迹象崔拥军，刘广芳，郝国建，等.脑膜瘤误诊为双相障碍一例.中华精神科杂志.2009，42（4）：205应激相关障碍Stressrelateddisorder汶川地震前北川县城汶川地震后北川县城3.11日本福岛大地震“海燕”袭击菲律宾应激与反应stressandresponse•应激stress：各种刺激作用于个体，使其生理或心理的内稳态受到干扰，个体努力维持内稳态的动态过程，是应激源到应激反应多种中介因素相互作用的过程•个体为对抗应激源的影响，表现出一系列的生理、心理和行为动态变化应激理论•医学界：塞里(SelyeH)的应激学说•加拿大病理生理学家塞里（H.Selye，1936）提出应激是“一般性适应综合征”（generaladaptationsyndrome，GAS）Dr.HansSelye心理应激过程•心理应激阶段：•唤醒阶段：个体出现警觉•抵抗阶段：个体加强自我心理防御机制•衰竭阶段：个体出现心理失代偿表现应激源stressor•凡是需要个体动员自身的生理心理资源和外部资源进行调节，重新加以适应生活境遇变化和环境改变的都可以认为是应激源•职业（学业）问题•单位组织高度集中化、形式化、具体化、规模庞大、变动性小都被认为具有应激性。•工资待遇不公、经常调动、交流不够、任务分配不清、矛盾冲突等都是具有应激性的。•拥挤、无法独处、噪音、过冷、过热等•工作中缺乏接受和承认，缺乏信任、竞争和矛盾等也可成为应激•重复性工作。时间压抑和限制、技术水平低、责任和才能未充分利用或过度利用恋爱婚姻家庭问题•求偶受挫或失恋•与配偶性格不合•配偶长期在外或异地工作•外遇•分居或离婚•配偶死亡•家庭内部矛盾•两代成员之间的关系不和