临床医学概论-血液系统

血液系统缺铁性贫血目的与要求•熟悉缺铁性贫血的病因和发病机制。•掌握缺铁性贫血的临床表现。•熟悉缺铁性贫血的实验室检查及治疗。定义•贫血:是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和/或红细胞压积低于正常值。•贫血的标准：以血红蛋白为基础，成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L、妊娠期低于100g/L，就可以诊断为贫血。•缺铁性贫血:体内用来合成血红蛋白的贮存铁耗竭,使血红蛋白合成量减少而形成的一种小细胞低色素性贫血。发病情况缺铁性贫血是最多见的一种贫血，广泛地存在于世界各地，据世界卫生组织（WHO）调查报告，全世界约有10―30％的人群有不同程度的缺铁。男性发病率约10％，女性大于20％。亚洲发病率高于欧洲。在生育年龄的妇女（特别是孕妇）和婴幼儿中，这种贫血的发病数很高。在钩虫病流行地区如桑、棕、麻种植地区，缺铁性贫血不但多见、贫血的程度也较重，但近年随着医药卫生条件的改善，农村经济情况的好转，缺铁性贫血在我国的发病情况和严重程度将有明显好转。缺铁性贫血的常见病因缺铁慢性失血摄入不足育龄妇女、婴儿、儿童1.成年男性：消化道失血2.成年女性：月经和消化道失血消化道失血：消化性溃疡最常见，也要警惕消化道恶性肿瘤的可能。缺铁性贫血的发生是一个较长时间内逐渐形成的。铁耗竭期，贮存铁耗尽，血清铁蛋白减低，此时并无贫血，若缺铁进一步加重。贮存铁耗尽，血清铁蛋白和血清铁下降，总铁结合力增高，转铁蛋白饱和度下降，铁粒幼细胞缺乏，游离红细胞原卟啉增加（也见于慢性病贫血、铅中毒、红细胞生成原卟啉症、铁粒幼细胞性贫血和红细胞生成明显增加的状态如镰状细胞性贫血），轻度小红细胞，称为缺铁红细胞生成期，缺铁再进一步发展，游离红细胞原卟啉更高，呈小细胞低色素性贫血，称为晚期缺铁性贫血。缺铁性贫血的发病机制三个阶段正常贮存铁缺乏123转铁蛋白饱和度RBC原卟啉HBMCV临床表现本病临床表现有①原发病的临床表现；②贫血本身引起的症状；③由于含铁酶活力降低致使组织与器官内呼吸障碍而引起的症状。临床表现1贫血的一般表现＋缺血缺氧临床表现2细胞含铁酶缺乏所致症状粘膜外胚叶神经S口、舌炎、舌乳头萎缩、Plummer-VinsonS皮肤、毛发、指甲神经痛、末梢神经炎嗜异食癖一、上皮组织损害引起的症状细胞内含铁酶减少，是上皮变化的主要原因。（一）口角炎与舌炎约10－70％患者有口角炎、舌面光滑与舌乳头萎缩，尤其老年人明显。（二）食道蹼环状软骨后的食道蹼，是由于食道上皮受炎细胞浸润及退行性变和角化所引起，于吞噬时出现硬塞感（Plummer-vinson综合征）。在我国比较少见。（三）萎缩性胃炎与胃酸缺乏（四）皮肤与指甲变化皮肤干燥、角化和萎缩、毛发易折与脱落；指甲不光整、扁平甲，反甲和灰甲。二、神经系统方面症状约15－30％患者表现神经痛（以头痛为主），感觉异常，严重者可有颅内压增高和视乳头水肿。5－50％患者有精神、行为方面的异常，例如注意力不集中，易激动、精神迟滞和异食癖。原因是缺铁不仅影响脑组织的氧化代谢与神经传导，也能导致与行为有关的线粒体单胺酸氧化酶的活性降低。临床表现3原发病表现原发病表现实验室检查外周血HBMCVMCHCRDW形态：中心苍白区扩大正常红细胞缺铁性贫血的红细胞骨髓检查：增生活跃，以中晚幼红增生为主；细胞浆发育迟缓，浆中NB形成少；粒系、巨核系变化不大。骨髓铁染色用普鲁土兰染色可见骨髓含铁血黄素阴性（正常为+～++），铁粒幼细胞阴性或减少（正常为20～90%）。铁代谢检查：储存铁细胞内铁其它铁蛋白（感染、肿瘤)细胞外铁见于缺铁及铁利用障碍血清铁(影响因素多);转铁蛋白(结果不稳定)；RBC原卟啉1.典型的小细胞低色素性贫血2.红细胞中央淡染区扩大3.骨髓铁染色阴性（诊断最可靠依据，诊断金标准）4.血清铁蛋白降低（反应储存铁缺乏的可靠指标）5.血清铁下降：对诊断无特殊意义实验室检查1.治疗之前一定要找到缺铁的原因2.铁剂补充首先采用口服铁（不能耐受、吸收不良时，要改用注射铁）3.铁剂治疗后的变化顺序：病人自觉症状改善网织红细胞上升（一周）Hb上升（二周）4.Hb正常后不应停药，要继续服用1个月，以补充人体储存铁5.使用注射铁必须计算剂量，以免铁中毒。治疗方法和原则思考题•贫血•缺铁性贫血•试述缺铁性贫血的临床表现。急性白血病目的和要求•一般讲解急性白血病的的定义及分类。•重点讲解急性白血病的临床表现。•重点讲解急性白血病的实验室检查及诊断要点。•详细讲解急性白血病的治疗原则；急性淋巴白血病，急性非淋巴白血病的常用化疗方案；中枢神经系统白血病的防治疗；白血病的疗效评估标准。白血病的发现•Mentith，男，石匠，1845年2月27日因疲乏、无力及腹部巨大肿块而至英国爱丁堡皇家医院住院，除脾大外，在颈、腹股沟有几个小肿块•1845年10月，Bennett医生对该患者进行尸体解剖，发现死者的血液有特异性改变，他认为患者血液中有脓样球体，但未发生炎症，而认为患者死于血液中的脓样物质白血病的发现•Straide，女，50岁，厨师，1845年3月1日住入德国柏林Charite医院，她是因为体重明显下降，并伴有咳嗽、腹痛及其他不适而住院•Virchow对该患者进行尸体解剖时发现血液中有一种黄白色带绿色的球体、显微镜下为无色或白色小球体，红血球很少，他否定了“脓”的学说，并指出体内没有局部化脓的证据，不可能有脓进入血液•1847年，提出白血（whiteblood）这一名称，希腊文称之为白血病（leukemia）基本概念•白血病（leukemia）是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病•特点：异常的白血病细胞大量增殖，浸润其他器官和组织，同时正常造血受抑制•临床表现为贫血、出血、感染和浸润白血病干细胞白血病细胞正常血细胞白血病的发病机理leukemiccellsgroupnormalcellsgroup(正常血细胞群体)(白血病细胞群体)正常造血衰竭浸润组织和器官白血病的分类•根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白血病和慢性白血病–急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，以原始细胞和早期幼稚细胞为主，病情发展快，自然病程短–慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段，以成熟幼稚细胞和成熟细胞为主，病情发展慢，自然病程长白血病的分类•按细胞类型来分–急性淋巴细胞白血病–慢性淋巴细胞白血病–急性非淋巴细胞白血病–慢性粒细胞白血病发病情况•我国白血病发病率2.73/10万•恶性肿瘤死亡率，白血病居男性第6位，女性第8位•在儿童及35岁以下成人中居第1位•男女比例1.81：1病因•病毒–人类T细胞病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）--成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）•射线–日本广岛及长崎原子弹袭击后，白血病发病率比正常人群高30倍和17倍•化学：苯、药物（乙双吗啉）•遗传–单卵双生，一个发生白血病，另一个发生白血病的几率为1/5•其它血液病如骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病等．分型•FAB分型–1976年，法、美、英(France-America-British)三国的七位血液学专家在巴黎提出的一个急性白血病的分型建议，之后多次修订．•MICM分型急性白血病的FAB分类•急性髓系白血病–M1急性粒细胞白血病未分化型–M2急性粒细胞白血病部分分化型–M3急性早幼粒细胞白血病–M4急性粒-单核细胞白血病–M5急性单核细胞白血病–M6红白血病–M7急性巨核细胞白血病•急性淋巴细胞白血病–L1以小细胞为主–L2以大细胞为主–L3（Burkitt型）以大细胞为主，大小较一致，细胞内有空泡急性白血病的MICM分类•形态学（Morphology）•免疫学（Immnology）•细胞遗传学（Cytogenetics）•分子生物学（Molecularbiology）临床表现——正常骨髓造血功能受抑制•贫血•感染•出血贫血•常为首发表现，进行性加重•症状：–非特异性症状–缺血缺氧性症状•体征：皮肤粘膜苍白•实验室特征：正细胞正色素性发热•半数的患者以发热起病•特征：可低热，亦可高达39~40℃以上，伴有畏寒、出汗等•机制：–肿瘤热：中低热，一般＜38.5℃–继发感染：•部位：感染可发生在各个部位，如口腔炎、牙龈炎、咽峡炎、肺部感染、肛周感染等，严重时可致败血症。•致病菌：为条件致病菌。最常见为革兰阴性杆菌；长期应用抗生素者，可出现真菌感染；可有病毒或原虫感染（CMVPCP）出血•急性白血病以出血为早期表现者近40%•出血以皮肤粘膜为主，如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈出血；•内脏出血可有尿路出血、阴道出血等•机制：–血小板减少和/或功能障碍–凝血机制异常：并发DIC–血管壁受侵润临床表现——白血病细胞浸润•肝脾淋巴结肿大•骨骼和关节骨关节疼痛、胸骨压痛•眼部绿色瘤•口腔和皮肤牙龈增生、肿胀以M4、M5常见•中枢神经系统ALL常见•睾丸ALL常见AMLm4-GumHypertrophyABCChloromasNEJM1998实验室检查——血象•白细胞增高，也可降低或正常•外周血涂片可见原始细胞和（或）幼稚细胞•贫血•血小板减少•有些患者以血三系减少为主要表现，容易误诊，需引起重视实验室检查——骨髓象•原始细胞占全部骨髓有核细胞≥30%急淋急粒急单过氧化物酶(-)分化差的原始细胞(-)-(+)分化好的原始细胞(+)-(+++)(-)-(+)糖原PAS反应(+)成块或颗粒状(-)或(+),弥漫性淡红色(-)或(+),弥漫性淡红色或颗粒状非特异性酯酶(-)(-)-(+),NaF抑制不敏感(+)能被NaF抑制中性粒细胞碱性磷酸酶积分增加减少或(-)正常或增加常见急性白血病细胞化学鉴别实验室检查——白血病免疫分型•白血病细胞的表面有大量的蛋白抗原，可以用单克隆抗体来识别•这些抗原和抗体系根据分化群（CD）的号码来区别•由于某些抗原表达于特定系列的不同发育阶段的细胞上，因此去识别这些抗原有助于对急性白血病各型和各亚型的诊断和鉴别诊断CellAntibodies实验室检查——染色体检查•应用高分辨染色体技术，约80-85％白血病可检出染色体异常•t(15；17):M3•inv/del(16):主要见于M4嗜酸型染色体和基因改变染色体异常受累基因常见白血病类型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML1-RARαM3inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4EOt(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML其他检查•血尿酸•DIC系列•脑脊液检查急性白血病的诊断•临床表现•血象•骨髓象•MICM分型鉴别诊断•某些感染引起的白细胞异常•巨幼细胞性贫血•再生障碍性贫血•特发性血小板减少性紫癜•急性粒细胞缺乏恢复期ANLL,FABM-3(Promyelocytic)PCRanalysesofgeneinvolvementShownistheamplificationofRNApreparedfromthemarrowcellsoftwoAPLpatientsexpressingfusionmRNAswithtwodifferentbreakpointsinthegeneshowninA.cDNAwasamplifiedbynestedPCR,size-separatedbyelectrophoresisonanagarosegel,andvisualizedbystainingwithethidiumbromide.Molecularweightbasepairsizestandardsappearasnumbersattheleftofthefigure治疗：支持治疗•防治感染•控制出血•纠正贫血•尿酸性肾病的处理抗白血病治疗：治疗策略•诱导缓解治疗目标是使患者迅速获得完全缓解•完全缓解（completeremission,CR）–白血病的症状和体征消失–血象中性粒细胞≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白细胞分类中无白血病细胞–骨髓中原始+早幼粒细