下肢骨折的康复

第四章下肢骨折的康复学习要点掌握下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的康复评定。掌握下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的康复治疗方法。孰悉下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的定义、临床流行、病学、常见原因。孰悉下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的临床特点。第一节髋部骨折与脱位第二节股骨干骨折第三节膝部骨折与脱位第四节胫腓骨骨折第五节踝关节骨折第六节足部骨折与脱位本章内容第一节髋部骨折与脱位一、概述包括髋关节部位的骨折与脱位。股骨颈骨折比较常见。与身体其他部位骨折相比，股骨颈骨折可能引起股骨头慢性缺血，最终导致缺血性坏死、塌陷。患者年龄多数偏大且存有慢性病。股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力。老年人髋部骨折的外伤暴力常较轻。年轻人的髋部骨折常因严重暴力引起并常有合并伤。二、临床特点(一)临床表现及诊断伤后髋部疼痛。不能站立。肢体活动困难。患肢呈内收、外旋。短缩畸形。伴有腹股沟中点处压痛。下肢纵向叩击痛。Ｘ线片。CT检查及图像三维重建。(二)临床处理⒈股骨颈骨折股骨颈骨折中大部分为错位型，复位和内固定是治疗错位型股骨颈骨折的基本原则。复位通常采用McElVelmy法,多数骨折皆可达到满意的复位，可以作为首选。闭合复位失败或需要同时植骨者采用切开复位。内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定和多针(或钉)内固定。无错位骨折采用卧床休息辅以患肢牵引。2.股骨转子间骨折多用Richards压缩螺丝钉内固定和髓内固定。重建钉。Gamma钉。3.股骨大转子、小转子骨折4.股骨转子下骨折转子下骨折一般指小转子下缘以下5cm范围内的骨折。通常可选用钉-板或髓内固定。髓内固定形式有各种类型的交锁髓内针。5.髋关节脱位髋关节脱位一般可分为三种类型：后脱位、前脱位及中心脱位。后脱位是髋关节脱位中最常见的类型。单纯脱位以急症闭合复位为原则。合并有骨折时手术切开复位和内固定。三、康复评定1.骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎。2.关节活动度。3.肌力。4．肢体长度及周径。5．感觉功能。6．ADL能力。四、康复治疗(一)康复治疗的目标1.屈髋90°，外展30°。2.肌力达4+级。3.稳定的无辅助下步行20～30min。4.上二、三层楼梯。(二)术前训练1.病人入院后首先向他们宣传功能锻炼的意义，使其充分认识功能锻炼的重要性，消除思想顾虑，主动进行锻炼。2.进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健操，尽量活动健康肢体。3.指导患者做患肢股四头肌的等长收缩锻炼配合双上肢及健侧下肢的屈伸活动。双上肢可利用床上吊环进行引体向上运动。4.体位指导，告诉病人患肢置于外展10°～15°中立位，使踝关节保持在90°背伸位，注意保护足跟部。5.非手术治疗一般需持续牵引8周或8周以上，手术治疗术前通常也需牵引1～2周。(三)术后康复程序1.股骨颈骨折(1)若是牵引病人①利用床上吊环，屈曲健膝关节，用健足蹬床，保持患肢在牵引下抬高臀部运动。②利用床上吊环抬高上身及扩胸运动。(2)内固定术后患肢穿丁字型矫形鞋，以防止患肢旋转。①长型沙袋固定于患侧下肢两侧。②可用外展夹板或者枕头放在两腿之间。③如果伤口周围水肿严重可行髋周冷敷。(3)术后第1天开始进行肺部深呼吸和咳嗽练习①患肢股四头肌等长收缩练习。②足趾伸、屈及踝关节跖屈、背伸运动。③健侧下肢和双上肢各关节的主动活动及抗阻运动。(4)术后第2天，重复第1天内容。鼓励患者患肢足、踝、膝关节主动运动。①可用CPM做髋、膝关节的被动功能锻炼。②进行抬高臀部运动、扩胸运动。③开始定时给患者行按摩。(5)术后第3～5天:继续第2天动作。①仰卧位主动屈、伸髋膝。②0°～30°膝关节等张伸直练习③忌屈髋90°。④继续桥式运动。⑤悬吊髋外展位髋内收肌及外展肌的等长收缩。⑥坐位水平移动:向患侧移动时先患肢外展，再手及健足支撑移动臀部向患侧。(6)术后第6～7天①外展训练，由被动-助力-完全主动。②屈髋、屈膝训练，注意身体直立，屈髋90°，不可内旋。③髋后伸训练，注意身体直立，不可内旋，末端保持10s。(7)术后第2周：助行器步行训练:鼓励患者使用助行器，不负重行走，宜采用渐进式，早期不易久站，下肢使用弹力绷带包扎。①内固定患者若扶双拐，则采用四点步训练，可足尖点地步行。②情况良好者可单拐三点步训练和上、下楼梯训练③使用穿袜器及拾物器的训练，给予家庭环境改造的建议。(8)2周后改为主动活动为主，活动范围逐渐增大，术后4周时接近正常活动范围①床上坐起②继续增加髋与膝的主动屈伸运动③继续肌力及步行练习④ADL训练⑤辅助具使用(9)术后1个月①1月后继续训练髋外展。②做到三不：不充分负重、不盘腿、不内收腿。③待X线摄片显示骨折已愈合，无股骨头坏死，方可弃杖行走。④3个月～半年后视骨折愈合情况，从双杖而后用单杖作部分负重的步行训练，至大部分负重行走。⑤髋内收内旋和外展外旋。⑥4周后开始练习屈髋，进行髋关节周围肌力锻炼、关节活动范围训练、步态训练及生活自理能力训练。⑦第6周进行渐进抗阻运动，做双小腿下垂坐姿练习。(10)3个月后逐渐负重①内固定术后3月逐渐增加下肢内收、外展的主动运动。②股四头肌抗阻力练习。③恢复膝关节伸屈活动的练习。④增加下蹲站起训练，马步练习。⑤本体感觉和功率自行车的训练。(11)心理指导①把心理康复作为机能康复的枢纽②以心理康复促进和推动机能康复(12)注意事项①不要坐低椅、沙发及低的马桶，睡觉时应采用仰卧姿势，患肢外展位，避免侧卧，坐位时，不要双腿或双足交叉。②日常生活中的健康教育：不宜进行激烈运动或劳损性高的运动若发现手术后髋关节有红肿、疼痛现象，应主动求诊。2.髋部其他骨折（1）髋部其他骨折的康复方案可参照股骨颈骨折的康复方案进行。（2）患肢负重根据内固定的种类、骨折愈合情况从部分负重至完全负重。（3）总的来说，负重时间比股骨颈骨折要早。第二节股骨干骨折一、概述股骨干是指股骨小转子下2～5cm到股骨髁上2～4cm之间的部分。股骨是人体最长最粗的管状骨。股骨的强度大，可承受较大的应力。二、临床特点(一)临床表现与诊断1.全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量较大。闭合性骨折估计出血约在1000～1500ml开放性骨折更多。2.局部表现疼痛局部肿胀成角畸形异常活动肢体功能受限纵向叩击痛骨擦音3.X线表现正、侧位X线片。Ｘ线片包括股骨的全长及上下髋膝关节。4.诊断受伤史临床表现X线5.分类开放性骨折闭合性骨折稳定型骨折：横形、嵌入型、不全骨折属于稳定骨折。不稳定型骨折(二)临床处理1.股骨干骨折(1)手术治疗①髓内钉内固定：髓内固定在股骨骨折的治疗中占有重要地位。适用于股骨上、中1/3短斜型与横断型骨折，股骨多段骨折，股骨中上1/3陈旧性骨折，骨折延迟不愈合或不连接等情况。长斜型与螺旋型骨折则不宜采用髓内钉固定。②交锁髓内钉内固定：可用于不适合常规髓内钉治疗的股骨粉碎性骨折、骨缺损和髓腔峡部以外的骨折。③加压钢板内固定：适用于股骨上、中、下1/3横断与短缩型骨折。(2)非手术治疗对于成人股骨干骨折，不建议采用非手术治疗。2.股骨干骨折合并髋关节骨折脱位(1)可先切开复位内固定，然后手法整复复位。(2)髋关节脱位经手法复位失败，或合并髋臼、股骨头骨折，或股骨干骨折为开放性，或合并有神经血管的损伤，或合并严重并发症者，也可考虑两者同时进行手术治疗。三、康复评定1.骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎2.关节活动度3.肌力4.肢体长度及周径5.感觉功能6.ADL能力四、康复治疗(一)股骨干骨折的康复1.外伤炎症期康复治疗外伤后3周之内(1)运动疗法在麻醉清醒后立即指导患者开始进行。患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动。髌骨的被动活动。向心性手法按摩。术后次日开始行患肢肌肉的等长收缩活动，主要是股四头肌。膝关节活动度的练习：主动伸屈膝练习术后１～２天CPM训练。健肢、躯干应尽可能维持其活动。(2)物理因子治疗温热疗法：传导热疗（如蜡疗）辐射热疗（如红外线、光浴）超短波疗法和低频磁场疗法。直流电钙、磷离子导入疗法。超声波疗法。2.骨痂形成期康复治疗一般骨折的骨痂形成期约在伤后3～10周(1)运动疗法恢复ROM训练增加患肢肌力的训练(2)物理因子疗法基本同外伤炎症期重点在于防治瘢痕形成及组织粘连配合水疗及应用矫形器(3)作业疗法适当的ADL训练，提高患者的生活能力和肢体运动功能。训练站立和肢体负重为主：患肢从负重1/4开始，逐渐过渡到1/2负重、3/4负重、全负重。3.骨痂成熟期康复治疗最大限度的恢复关节活动度肌肉收缩力量提高患者日常生活活动能力工作能力(1)运动疗法重点是增加关节活动度训练进行肌力训练患侧膝关节本体感觉的训练以主动运动为主辅以被动运动和抗阻运动①主动运动患侧的髋、膝、踝关节进行各方向的主动活动。尽量牵伸挛缩、粘连的组织。髋关节的外展内收踝关节的背伸跖屈活动。开始进行下蹲练习。②关节牵引牵引重量以引起患者可耐受的酸痛感觉，又不产生肌肉痉挛为宜热疗后进行或牵引同时给予热疗效果更好③恢复肌力训练A.当肌力为1级时（MMT），可采用水疗、按摩、低频脉冲电刺激、被动运动、助力运动等。在做被动运动时进行传递冲动的训练。B.当肌力为2～3级时，以主动运动为主，辅以助力运动、摆动运动、水中运动等。C.当肌力达4级时，应进行抗阻运动。(2)物理因子疗法①局部紫外线照射：促进钙质沉着与镇痛②蜡疗、红外线、短波、湿热敷等疗法：促进血液循环，改善关节活动功能。③直流电碘离子导入、超声波、音频电流、湿热疗法等：软化瘢痕、松解粘连。④如合并周围神经损伤时，可应用直流电碘离子导入、中频电疗等疗法。(3)作业疗法①可以进行斜板站立练习②跨越障碍物练习③上下斜坡④上下楼梯(二)股骨干骨折合并髋关节骨折脱位的康复1.在股骨干骨折没有出现比较稳定的骨痂前，非手术治疗者，禁止做直腿抬高的练习坚强内固定术后，可考虑做直腿抬高练习。如骨折愈合较慢，应使髓内钉动力化,并适当负重。2.由于股骨干骨折愈合的时间相对较长，患肢负重的时间要适当推迟3.术后早期开始患肢的股四头肌等长收缩练习患侧膝关节ROM训练防止发生膝关节功能障碍第三节膝部骨折与脱位一、概述膝关节是全身中结构最复杂、最大，所受杠杆作用力最强的一个关节。膝关节主要是伸屈运动，在屈曲位兼有旋转运动，同时有很小范围的内外翻的被动运动。膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节。膝关节的关节囊及韧带系统是保护膝关节及其稳定的重要结构。交叉韧带是稳定膝关节的重要组织。内、外侧半月板是一纤维软骨组织,主要起传导载荷、维持关节稳定、协助润滑关节的作用。股四头肌是主要的伸膝肌，与髌骨、髌韧带一起统称为伸膝装置。髌骨是全身骨骼中最大的籽骨。伸膝装置最根本的作用是拮抗重力。腘绳肌是膝关节的主要屈肌。二、临床特点(一)股骨髁部骨折包括股骨髁上骨折和股骨髁骨折。股骨髁上骨折较为多见，且易引起腘动脉的刺伤。股骨髁骨折包括股骨髁间骨折、内髁或外髁骨折、内外髁双骨折及粉碎型骨折。1.引起股骨髁部骨折的常见原因(1)直接暴力：来自横向的外力直接作用于股骨髁上部，即可引起髁上骨折。(2)间接暴力：高处坠下时可引起髁上骨折，但此种暴力更易引起髁部骨折。股骨髁骨折与股骨髁上骨折基本相似。直接暴力多引起髁部的粉碎骨折。间接暴力易产生V型、Y型或T型骨折,易合并膝关节内韧带及半月板损伤。2.临床表现和诊断膝部出现明显肿胀。股骨髁部增宽。可见畸形。在做膝关节主动或被动活动时，经常可感到骨擦音。3.分型①按部位一般将其分为四型:单髁骨折：指内髁或外髁仅一侧骨折者