第四十章--泌尿外科手术配合

第四十章泌尿外科手术配合.......................................................................................................1第一节肾切除术手术配合..............................................................1第二节肾上腺切除术手术配合......................................................2第三节肾移植术手术配合..............................................................3第四节前列腺摘除术手术配合......................................................4第五节全膀胱切除及回肠代膀胱术手术配合..............................5第六节腹腔镜下肾上腺切除术手术配合......................................6第七节腔镜下肾切除术手术配合..................................................8第八节腹腔镜肾部分切除术手术配合..........................................9第九节腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术手术配合................................11第十节腹腔镜肾盂癌根治术手术配合........................................11第十一节膀胱及经尿道检手术配合............................................13第十二节经皮肾镜碎石术（PCNL）............................................15第十三节前列腺癌近距离治疗....................................................16第四十章泌尿外科手术配合第一节肾切除术手术配合1.适应证单侧肾脏严重损伤，肾肿瘤，肾结核，巨大肾积水，肾无功能等。2.麻醉方式全麻。3.手术体位侧卧位或平卧位。4.特殊器械准备肾蒂钳，开胸去肋器械。5.手术配合(1)常规消毒皮肤，铺无菌单，取腰部切口，探查肾脏。(2)用纱垫推开腹膜，打开肾周筋膜，用一深直角拉钩将其牵向内侧再分离肾蒂脂肪组织，以充分显露肾蒂。(3)用手指钝性分离肾周围脂肪及粘连处，出血点用中线结扎，直至显露肾动静脉。(4)将肾脏及上段输尿管全部分离清楚，用3把肾蒂钳夹住肾血管，2把位于近端，1把位于远端，用手术刀在肾蒂间切断，用7号线结扎肾蒂残端，再用7号线缝扎。(5)将切下的肾脏用纱垫包好，此时只有输尿管与其相连，沿输尿管向膀胱方向分离，用2把血管钳夹住，周围以湿纱垫保护、切断。将离体肾脏放入弯盘内，输尿管残端用中线双重结扎，缝合。(6)清点物品，冲洗伤口逐层缝合，盖无菌纱布。第二节肾上腺切除术手术配合1.适应证肾上腺皮质功能亢进，原发性醛固酮增多症，肾上腺肿瘤等。2.麻醉方式全麻。3.手术体位侧卧位。4.特殊器械准备肾上腺钳，开胸去肋器械。5.手术配合(1)常规消毒皮肤，铺无菌单。按肾切除步骤显露肾脏，肾上腺位于肾上极上方的前内侧。(2)拉钩牵开肌层，切开肾周筋膜，游离肾脏上半部，用手指钝性分离，将肾脏压向下方，即可看到棕黄色的肾上腺。(3)显露肾上腺后，用钝性分离法将其与肾脏上极分开，用中线结扎，分离肾上腺动静脉，用中线结扎切断，分离出肾上腺中静脉时，用扁桃腺钳夹住双中线结扎并缝扎，切断。用肾上腺钳摘除肾上腺，若切除右肾上腺，应注意保护紧靠右侧肾上腺的下腔静脉。(4)检查切口内有无明显出血，用温盐水冲洗伤口。常规清点术中用物，逐层缝合切口。第三节肾移植术手术配合1.适应证不可逆性肾功能衰竭。移植肾一般放在右侧髂窝。2.麻醉方式全麻。3.手术体位仰卧位。4.特殊用物无菌冰，输尿管支架管，血管缝线，布带子，血管器械。5.手术配合(1)常规消毒皮肤，铺无菌单，沿下腹部腹股沟韧带上作弧形切口，常规探查。(2)将腹膜向内上推开，用湿纱垫覆盖，拉钩牵开，显露髂总动脉，髂外动脉。用弯血管钳剥离髂内动脉，将髂外动脉牵开，显露髂外静脉和髂总静脉。(3)血管吻合：供肾静脉与髂外静脉端侧吻合，用5-0血管缝线，供肾动脉与髂内动脉端端吻合，用5-0血管缝线。供肾输尿管与受者的膀胱侧壁吻合。(4)开放血管，检查有无漏血，观察肾颜色及血供情况。(5)留置尿管，常规缝合伤口。第四节前列腺摘除术手术配合1.适应证前列腺增生。2.麻醉方式硬膜外。3.手术体位仰卧位。4.特殊用物热盐水。5.手术配合(1)常规消毒铺单，取下腹部正中切口。(2)用盐水纱布将腹膜反折向上推，显露膀胱，用艾丽斯钳提起膀胱从中间切开吸尽尿液。(3)用组织剪扩大膀胱切口，手指由膀胱插入直至前列腺内，在前列腺体及包膜间作钝性分离。(4)助手将手指伸入肛门内，向前上顶起前列腺，术者剥离腺体将前列腺摘除，应仔细察看摘除部分是否完整，如有残缺遗留部分未摘除应进一步摘除干净。(5)用热盐水纱垫压迫前列腺窝，暂时止血，用3-0可吸收线将膀胱作荷包缝合止血，缝线应穿过前列腺包膜及膀胱壁肌层和粘膜。(6)放置尿管冲洗伤口，清点用物缝合伤口。第五节全膀胱切除及回肠代膀胱术手术配合1.适应证膀胱癌浸润广泛或经多次手术复发者。2.麻醉方式全麻。3.手术体位平卧位。4.特殊用物：膀胱造瘘管，肠钳。5.手术配合(1)常规消毒铺单，取下腹部正中切口直至耻骨联合上缘。(2)探查膀胱后壁及两侧肿瘤浸润部位及切除范围。(3)找到乙状结肠，在输尿管横过髂内动脉、静脉处打开后腹膜，即可找到一侧输尿管。(4)游离两侧输尿管至近膀胱入口处，远端结扎。切断后将两输尿管近端引出创口并插入输尿管导管，用丝线固定导管将其放入手套内，以免尿液污染创口。(5)分离膀胱周围韧带并分次切断用7号丝线作贯穿结扎。(6)游离前列腺，切断前列腺韧带并于前列腺尖部切断尿道，将前列腺与膀胱全部切下，后尿道用7号丝线贯穿结扎。(7)依据肠系膜血运情况选择并游离保留系膜之回肠段，将回肠两断端行端端吻合，恢复肠道之连续性，关闭肠系膜间隙，用3-0DEXON全层内翻缝合后外加细丝线浆肌层荷包缝合。(8)分离的回肠用无菌盐水多次冲洗肠腔，一侧闭合。(9)将左输尿管与近端回肠吻合，右输尿管与远端回肠吻合，尽可能将输尿管、回肠吻合口放置于腹膜外，并予以固定。(10)回肠内放置引流管1根，常规清点物品，缝合伤口。第六节腹腔镜下肾上腺切除术手术配合1.适应证各类肾上腺占位性病变，只要病人全身条件许可，肿瘤不大于10cm，肿瘤无转移、无局部重要脏器及大血管的浸润和粘连均适合行腹腔镜手术切除。2.手术路径侧位经腹腔和侧位腹膜后路径最为常用，经腹腔途径具有充分的操作空间，而侧位或70°侧位使肠道下垂，利于肾上腺的暴露。常见的经腹膜后路径(retroperitonealapproach)肾上腺切除术。3.麻醉方式采用气管插管全身麻醉。4.特殊用物20ml空针、粗引流管、中粗引流管、三通、无菌引流袋、18号(16号)尿管各1根，手套1付(用来做水囊)，超声刀、1000毫升/袋生理盐水、体位垫。5手术体位腰桥侧卧位。6.消毒范围上至同乳房下缘水平线，下至股上1/3处，左右各至腹中线及背中线。7.手术配合(1)铺巾：先在胸腰段两侧各铺一小手巾，再以切口为中心铺4块小手巾，然后铺腹单。在铺单完成后，将平车放于与床同一水平线上，并用1块大手巾将平车与手术床连接。(2)连接腹腔镜镜头、冷光源线、单极线、二氧化碳通气管、超声刀等。(3)尖刀自腋中线与髂嵴上两指交点处作第1个切口，依次切开皮肤、皮下、肌层，用弯钳分离筋膜，用手指扩张腹膜后腔并把打水囊的1套用物递与医师。(4)气腹建立后，由于切口大漏气，用皮针7号丝线缝2针到切口直径大约为1.5cm后，置入10mmTrocar，建立人工CO2气腹，压力13～15mmHg，引入镜头。(5)腹腔镜监视下于术侧腋后线、腋前线肋缘下分别穿刺置入5mm、11.5mmTrocar作为第2、3穿刺孔分别引入器械。(6)提起肾上腺内侧面，仔细分离肾上腺门区，显露肾上腺上下动脉并用超声刀切断，分离肾上腺中央静脉，置双钛夹夹闭后切断，右肾上腺静脉较短，只有1cm，可置1个钛夹，然后用超声刀于近端切断，仔细止血并检查脾、胰、结肠有无损伤，冲洗和清理手术区。(7)用无菌橡胶手套剪掉手指后用7号丝线结扎成兜状，把标本经第1穿刺孔从腹腔中取出(主要是因为肾上腺组织比较松散脆弱，容易被弯钳夹碎而不能取出)。(8)在肾上腺窝放置粗引流管经腋中线套管引出，缝合切口。第七节腔镜下肾切除术手术配合1.适应证因良性疾患需行肾切除者，如各种原因所致的肾萎缩、丧失功能的肾积水、多囊肾等。对于肾结核，邻近组织器官是否被结核累及，术前很难鉴别，故应将其视为相对禁忌证。肾脏的恶性病变，如肾癌、输尿管癌，由于存在癌细胞邻近播散种植的危险，在目前腹腔镜下无瘤技术尚不完善情况下，应视为绝对禁忌证。2.特殊用物同腔镜下肾上腺切除手术。3.手术体位患侧腰部垫高15～20°，手术台向健侧倾10°左右。4.手术配合(1)在脐内或脐下缘作10mm长弧形皮肤切口。以巾钳提起腹壁，穿刺气腹针，确认进腹后持续注入适量CO2气体，并维持压力在10～17kPa之间。拔出气腹针，经此切口置入观察镜套管，引入观察镜。然后根据显示器显示的腹腔状态，决定其他操作孔的穿刺位置。(2)套管安置完毕后，手术台头端抬高20～30°。左肾的显露与切除，用电凝钩或剪刀于结肠脾曲外侧切开后腹膜，扩大后腹膜切口。切开肾周脂肪囊，钝性分离左肾边缘和肾下极，并由下极向内侧寻找输尿管，游离至适当长度后用钛夹夹闭后切断。用无创伤抓持钳提起近端输尿管向肾门部分离，显露肾蒂血管。肾动静脉一次处理，施以钛夹并切断一部分，然后用钉仓钳切断夹闭肾蒂。最后游离肾上极，此时将肾脏牵至外上方，以钝性分离为主，注意保护肾上腺，至肾脏完全切除。(3)右肾的显露与切除较左肾容易，首先将肝及胆囊推向上方，胃及十二指肠推向左侧，结肠肝曲推向下方，此时即可清楚地看见右肾的轮廓在肝缘与横结肠曲之间，自右肾前方凸起外，由内上至外下斜形切开后腹膜，然后切开肾脂肪囊，显露的方法和顺序与左肾切除相同，对于巨大的肾积水或多囊肾可先行穿刺抽液，使之缩小后易于抓持，然后再分离处理肾蒂。肾切除肾窝冲洗后，仔细彻底止血，将标本装入收集袋，将收集袋经最外侧穿刺孔引出体外，最后肾窝置粗引流管。(4)其余步骤同肾上腺切除。第八节腹腔镜肾部分切除术手术配合1.适应症肿瘤直径≤4cm的肾癌或对侧肾功能良好而存在恶性潜质的不确定的囊肿，肾细胞癌是起源于肾小管细胞的常见的恶性肿瘤，约占肾脏肿瘤的85%，根治性切除手术治疗是目前肾癌治疗的主要手段，对于不能接受或无法进行根治性切除手术治疗患者行腹腔镜肾部分切除术是最佳选择。孤立肾、双侧肾肿瘤，对侧肾有良性病影响肾功能不大于4cm。2.麻醉方式采用气管插管全身麻醉。3.手术体位腰桥侧卧位。4.特殊用物0度镜头、腹腔镜针持、HEM-LOCK夹+钳、钛夹4-0DEXON圆针和0#DEXON、粗引流管*1、1.5ml福爱乐、大止血纱布、超声刀、腔镜哈巴狗、标本袋。5.手术配合(1)消毒：上至同乳房下缘水平线，下至股上1/3处，左右各至腹中线及背中线。(2)铺巾：先在胸腰段两侧各铺一小手巾，再以切口为中心铺4块小手巾，然后铺腹单。在铺单完成后，将平车接在托盘后，与床在一直线上，并用1块大手巾将平车与托盘连接。(3)连接腹腔镜镜头、冷光源线、单极线、二氧化碳通气管、超声刀等。(4)于腋中线髂脊上两横指处用11号尖刀片作第一个切口，用血管钳分离至腹膜后腔，伸入食指游离扩张腹膜后间隙。腋前线第12肋缘下作第二个切口，将