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起搏器植入常见并发症及处理顾宇英2012.03.04起搏器系统导线起搏器程控仪起搏器植入术并发症●植入术中并发症●近期并发症●远期并发症起搏器植入术中并发症及处理锁骨下静脉穿刺引起的并发症•气胸•误穿锁骨下动脉•静脉空气栓塞•臂丛神经损伤心脏穿孔起搏导线误植入心室心律失常起搏器工作不正常锁骨下静脉穿刺引起的并发症气胸：－发生率：1.97%－原因：肺气肿、消瘦、解剖结构变异、操作不熟练－临床表现：可以在术中或术后48小时出现症状。穿刺时抽到气体不能解释的低血压胸痛呼吸困难。－减少发生的措施：细心操作、静脉造影、穿刺血管点不宜太靠内、X-线透视指导、穿刺针平行在锁骨下进针、腋静脉穿刺锁骨下静脉穿刺引起的并发症•气胸–处理方法：•如果肺压缩30%，可以严密观察，一般不必处理•如果肺压缩30%，且患者有持续性呼吸困难或出现血气胸，则应考虑行胸腔穿刺、胸腔闭式引流植入新导线时发生气胸锁骨下静脉穿刺引起的并发症误穿锁骨下动脉•原因：穿刺不熟练、解剖结构变异、穿刺点太靠外•临床表现–穿刺时抽出血液鲜红色、压力高•处理–穿刺时仔细辨别血液颜色、压力，误穿动脉后不要送入鞘管，局部压迫数分钟。送入鞘管后透视观察导丝走行，如发现在动脉不要拔除鞘管，可以带鞘管手术修补，也有报道逐渐换细鞘管观察，但必需保留鞘管芯或钢丝。锁骨下静脉穿刺－穿刺鞘误入动脉退出穿刺鞘后15min术后3h锁骨下静脉穿刺引起的并发症静脉空气栓塞•原因：血容量不足的患者•临床表现：－少量气体影响不大－大量气体可能出现呼吸窘迫、晕厥、低血压、心脏骤停等•预防：嘱病人平稳呼吸、穿刺时去枕、头低脚高位、对脱水和静脉压过低的患者加强静脉补液、经鞘管送入电极导线动作迅速、鞘管的直径不宜过大。锁骨下静脉穿刺引起的并发症臂丛损伤•原因：－局部穿刺或手术损伤引起臂丛神经损伤非常少见。－主要见于某些有出血倾向的病人，因术后囊袋周围组织间隙渗血而累及臂丛神经•临床特点：－术后突然出现肢体麻木－肌力进行性下降－随后出现肌力、肌张力消失。•预后：随着出血逐渐吸收，压迫减轻，其感觉和运动功能一般均能完全恢复心脏穿孔•导线引起心肌穿孔–在PASE试验中，随机统计407位患者，发生心肌穿孔4例，占0.98%，–急性心肌穿孔：心包填塞等循环症状。–慢性心肌穿孔：可没有症状，或导致起搏阈值升高。–其他征象：心包摩擦音、心包炎、心包积液和心包填塞、起搏图形呈右束支阻滞、膈肌收缩。–穿孔高危人群：MI，心肌病，老年女性，抗凝剂等。–穿孔高危部位：右房游离壁，右室心尖部。心脏穿孔－诊断金标准：心超和CT。－处理方法：•急性心包填塞表现，紧急心包穿刺引流或开胸处理•心外科保护下导线再定位•开胸手术胸部X线诊断穿孔心包覆盖心外膜的脂肪层Courtesy–H.Rahn–October2004开胸手术修复穿孔起搏导线误入左室？误入CS？重新放置后起搏的QRS波群为RBBB图形，说明导线位于左室心律失常–由导线对心肌的机械刺激诱发，包括快速性心律失常和缓慢性心律失常–通常是一过性的，调整导线位置即可消失，很少持续–对于某些LBBB患者，导线损伤右束支可引起房室传导阻滞–除颤贴片和临时起搏器起搏器工作不正常导线没有完全插入导线连接故障起搏器工作不正常•接口松动起搏器工作不正常•起搏器出厂默认起搏电极为双极，而实际植入的是单极导线，也会导致起搏器不工作•处理：将起搏器的电极模式程控为单极模式起搏器植入后近期并发症及处理•囊袋出血•疼痛•感染•起搏器综合征•肌电干扰•电极导线脱位•脑梗死•静脉血栓或静脉狭窄囊袋出血•脉冲发生器囊袋血肿：5%最常见并发症•原因：出血疾病或倾向、使用抗凝抗血小板药物、结扎止血不彻底•临床表现:局部肿胀、疼痛、有波动感、局部抽出不凝血液•预防：－术前检查凝血功能（INR1.5）－围手术期避免使用抗凝药物－术中止血彻底－预测血肿形成可能性大的患者术中放置引流条（但增加感染的危险，24小时内拔除），创面使用凝血酶囊袋出血•处理：–起搏器植入术后常见局部淤血，无论面积大小，如果不继续扩大，可只观察，加压包扎，沙袋压迫－不要试图抽吸血肿，因为血肿常常是无菌的，即使注意无菌技术，还会增加感染的危险。－出血量多，囊袋张力过大，必须穿刺或切开引流者，一定要在严格的消毒下完成囊袋疼痛●疼痛○一般会逐渐减轻，可对症处理○但应与以下情况鉴别：•感染•起搏器埋置过于表浅•起搏器埋置太靠外侧•起搏器引起变态反应出于美观考虑，起搏器植入太靠近腋窝起搏器植入后患者出现慢性疼痛和上肢活动受限感染•感染并发症之最！•分为局部感染和全身感染•发生率：1%—2%•病原菌：早期—金黄色葡萄球菌；晚期—表皮葡萄球菌•高危因素：血肿、更换、CRT/ICD、年老体弱感染•临床表现－局部：红、肿、热、痛，皮肤粘连、溃蚀－全身：发热、WBC升高、败血症、感染性心内膜炎•预防：术中严格无菌操作至关重要，术前术中预防应用抗生素•处理：取出感染的起搏系统（尤其是急性或亚急性感染性心内膜炎者），根据培养和药敏试验应用抗生素控制感染，何时重新植入新的起搏系统尚有争议，多数主张在临时起搏器支持下感染控制后再植入永久起搏器起搏器综合征•发生率：VVI—7%-8%•概念：起搏系统功能正常，但相反地却出现血流动力学障碍，病人出现明显症状或限制病人获得最佳生活状态。•原因：房室不同步、•处理：改为房室顺序起搏•注：也有人认为双腔起搏器也可以发生起搏器综合征程控参数模式……………………………………VVI基本频率………………………………70ppm心室感知配置…………………………单极心室感知灵敏度…………….………..2.0mV肌电干扰●过度感知○心室肌电干扰导致起搏抑制电极脱位●导线脱位○发生率：心室导线脱位率低于1％，心房电极导线低于2％。○发生时间：植入的早期或后期○导线脱位分脱位和微脱位○原因：①植入术中电极导线未真正到位②电极导线预留过少或过多③电极导线固定不良○导线脱位与术者的经验有关，主动固定的脱位率稍低于被动固定，尤其是一些脱位高危人群。电极脱位•处理：－术中让患者做深呼吸和咳嗽等动作，观察起搏的稳定性和电极导线的预留长度－一旦发生导线脱位，可先通过改变起搏器程控参数－若不能解决，应尽早重新进行电极复位2011年3月植入DDD起搏器心房J型导线脱位心房主动固定导线脱位脑梗死•原因：（1）高龄患者本身可能存在脑血管病（2）为避免术后囊袋出血，术前突然停用抗凝抗血小板药物（3）术后病人需短期卧床，使血流更为缓慢诱发脑梗死（4）颈静脉植入起搏器患者常处于高凝状态•预防：缩短或取消患者的卧床期，尽量不限制患者的术后活动静脉血栓或静脉狭窄•静脉血栓形成–早期最常见的表现是上肢轻度水肿、疼痛和沉重感–晚期，由于侧支循环的建立，可无任何症状–处理方法：•保守治疗包括卧床休息、抬高上肢、静脉注射肝素等，华法林口服3-6月。•但对于受累严重的血栓形成患者，需要其他的介入治疗。起搏器植入术后发生静脉血栓上腔静脉阻塞治疗前治疗后CheeetalNatClinPractCardiovascMed2007;4:226起搏器植入术后远期并发症及处理•电池提前耗竭•皮肤破溃•旋弄者综合征•起搏导线断裂或绝缘层失效电池提前耗竭•判定起搏器电池耗竭的主要指标：－基础起搏频率或磁频减慢10％以上－脉宽增加－起搏模式自行发生改变－程控参数不能改变或起搏参数不能调出皮肤破溃●皮肤破溃●原因：－皮下组织较少，埋置表浅，尤其是儿童和瘦小成年人－囊袋制作过小，皮肤张力过大，使局部血液循环差，导致皮肤坏死、破溃－起搏导线在局部未安要求盘旋在起搏器的下方皮肤破溃●皮肤破溃○处理方法：•手术处理囊袋：唯一选择•如果与感染有关，则整个起搏系统包括脉冲发生器和导线必须取出，另选清洁部位重新植入新的起搏系统•若没有感染，可以对原部位进行改造，扩大囊袋，修复皮肤使之满意覆盖旋弄者综合征•旋弄综合征（twiddler'ssyndrome）–起搏器患者有意或无意地触弄脉冲发生器，可致起搏器转位、导线扭曲，最终断裂或脱位–脉冲发生器通常不受损害–当起搏器放置于过于松弛的囊袋内时，常常发生摆弄综合征胸部X线下显示摆弄综合征摆弄综合征起搏导线损伤、断裂或绝缘层破损•导线损伤•原因：–术中（钳夹、刀切、钢丝、结扎）–术后：锁骨挤压综合征、弄摆综合征•临床表现：阈值升高或不能起搏、间歇起搏、感知异常、透视见导线连续性中断、勒痕，阻抗异常升高•处理：双极程控为单极有时可暂时解决问题，但也需更换导线起搏导线损伤、断裂或绝缘层破损•导线断裂–发生于术后数月至数年，胸部X线可发现断裂处–通常部位•肋骨/锁骨挤压•缝合部位起搏导线损伤、断裂或绝缘层破损●导线断裂○诊断•起搏阻抗非常高•胸部X线检查○处理方法•程控为单极(如果为双极导线)•更换导线起搏导线损伤、断裂或绝缘层破损●绝缘层破损○诊断•导线阻抗显著下降•胸部X线见导线残缺○处理方法•单极配置（临时）•更换导线起搏导线损伤、断裂或绝缘层破损●绝缘层破损谢谢大家！