临床营养学

临床营养学卜勇军营养与食品卫生教研室电话3831802一、概述临床营养学（clinicalnutrition):也称医学营养学（medicalnutrition),是从治疗的角度研究膳食与各种疾病之间的关系，即各种食物（或膳食结构）对疾病发生、发展和预后的影响，以及对疾病的预防和治疗作用。绪论主要内容临床营养学营养学基础临床营养总论临床营养各论第一篇基础营养（basisofnutrition）第一章膳食成分与能量营养（nutrition）：是指人体摄入、消化、吸收、转运和利用食物中营养物质以满足机体生理需要并排出废物的生物学过程。中国居民每日膳食营养素参考摄入量（2000年）1、平均需要量(estimatedaveragerequirement,EAR)某一特定性别、年龄及生理状况群体中对该营养素需要量的平均值。2、推荐摄入量(recommendednutrientintake,RNI)满足某一特定群体中绝大多数（97%～98%）个体的需要。RNI=EAR+2S3、适宜摄入量(adequateintake,AI)通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。4、可耐受最高摄入量(tolerableupperintake,UL）平均每日可以摄入营养素的最高量。第一节能量（energy)一、概述•热能的单位：•1kcal即1L纯净水升高1℃所需能量•国际上用千焦KJ:1Kal=4.18KJ能量系数：每克蛋白质、脂肪或碳水化合物在体内彻底氧化产生的能量能量系数蛋白质脂肪碳水化合物供热比10%-15%20%-30%55%-65%体外产热5.65kcal9.45kcal4.1kcal体内产热4.35kcal9.45kcal4.1kcal消化率92%95%98%能量系数4kcal或16.7KJ9kcal或37.6KJ4kcal或16.7KJ）（一）基础热能消耗(basicenergyexpenditure,BEE)（二）体力活动消耗（三）食物特殊动力作用(specificdynamicaction)（四）生长发育孕妇、乳母、儿童、婴幼儿等二、人体能量消耗1.基础代谢的计算方法：基础代谢率（basalmetabolicrate,BMR）人体处于基础代谢状态下，每小时每平方米体表面积（或每公斤体重）的能量消耗。70%~60%TEEe,expenditurenergytotalBEEe,expenditurenergybasal（一）基础热能消耗人体基础代谢率（BMR)(h)年龄（岁）男Kcal/m2女Kcal/m21920212223…39.238.637.536.836.5…35.535.335.235.135.0…①计算体表面积：1603.0kg0126.0)(00659.02）体重（身高）体表面积（cmm②按年龄、性别查找相应的基础代谢率BMR。③BEE=体表面积×BMR×24h例如：某大学生，女，21岁，身高165cm，体重50Kg，试计算其基础能量消耗。①计算其体表面积：1.56m22256.11603.0500126.016500659.01603.0kg0126.0)(00659.0mcmm）体重（身高）体表面积（②查基础代谢率：女，21岁，其BMR＝35.2Kcal/m2/h③BEE＝35.2×1.56×24＝1320Kcal(2)直接用公式计算男性：女性：例题：BEE＝655.1+9.563×50+1.850×165－4.676×21＝1340kcal)775.6()003.5()75.13(5.66AHWBEE)676.4()850.1()563.9(1.655AHWBEE2.影响基础代谢的因素体型与机体构成年龄性别内分泌环境条件（二）体力活动（physicalactivity)体力活动约占人体总能量消耗的15%～30%。影响因素：肌肉、体重、活动时间和强度体力活动比（PAR）：每一种的体力活动每分钟的能量消耗。PAR为1.0～2.5为轻度，2.6～3.9为中度，4.0以上为重度成年活动水平分级（2000年）活动水平职业工作分配时间工作内容PAL男女轻75%坐或站25%活动办公室教师1.551.56中25%坐或站75%特殊职业活动学生车床1.781.64重40%坐或站60%特殊职业活动炼钢体育运动2.101.82食物特殊动力作用（specificdynamicactionoffood,SDAF）：因摄食而引起的热能的额外消耗称食物的特殊动力作用。脂肪的食物特殊动力作用消耗本身产生热能的4%～5％；碳水化合物为5%～6％；蛋白质可达30%。混合膳食占基础代谢的10％。（三)食物热效应（thermiceffectoffood,TEE）例如：某大学生，女，21岁，身高165cm，体重50Kg，其体力活动约占总能量消耗的20％，食物特殊动力作用占基础代谢10％。试计算其每日总能量消耗。假设其每日总能量消耗为χKcal，则χ＝BEE＋食物特殊动力作用＋体力活动消耗能量＝1320＋1320×10％＋χ·20％χ＝1820Kcal则该大学生的每日总能量消耗为1820Kcal三、需要量、膳食能量推荐摄入量及能量的食物来源（一）能量需要量确定1.计算法2.测定法：直接法、间接法等（二）能量缺乏常和蛋白、脂肪一起引起缺乏症或过量（三）能量的供给及食物来源RNI：成人轻男性10.0MJ(2400kcal),女性8.8MJ(2100kcal)蛋白质一词来源于希腊语“Proteins”,意思是“第一”或“最重要的”。100多年来，科学证明蛋白质是一切生命的物质基础，没有蛋白质就没有生命。第二节宏量营养素一、蛋白质（protein）（一）功能和分类1.蛋白质的生理功能（1）构成和修复人体组织（2）调节生理功能（增强免疫功能，维持正常渗透压，参与血凝，遗传信息的传递和物质运转都与蛋白质有关，构成体内各种重要物质酶、抗体、激素、组织蛋白、Hb等（3）供给能量1g食物蛋白在体内约产生16.7kJ2.蛋白质的分类：（1)完全蛋白质：必需氨基酸种类齐全、数量充足、比例恰当。利用率高、可维持健康、并促进儿童生长发育。（2)半完全蛋白质：必需氨基酸种类齐全、数量不足。能维持生命，但不能促进生长发育。（3)不完全蛋白质：必需氨基酸种类不全。不能促进生长发育，也不能维持生命。另外分：单纯和结合蛋白，纤维蛋白和球状蛋白高质量蛋白质朊病毒有一种特别的蛋白质称为朊病毒。朊病毒疾病（又称可传播性海绵状脑病）是一类引起人和动物神经组织退化的疾病，包括人的克雅氏病（CJD）、震颤病以及动物的疯牛病（又称牛海绵状脑病）等。人的朊病毒病已发现有4种：库鲁病（Ku-rmm）、克——雅氏综合症（CJD）、格斯特曼综合症（GSS）及致死性家庭性失眠症（FFI）。（二）必需氨基酸必需氨基酸（Essentialaminoacid,EAA）：人体内不能合成或合成量不足，必需从食物中摄取的氨基酸。成年人9种：Ile,Leu,Lys,Met,Phe,Thr,Trp,Val,His半必需氨基酸：可以由其它氨基酸转变成，在特定生理状态下，必须从食物中摄取为conditionallyessentialaminoacid。常见的是：酪氨酸（Tyr）、半胱氨酸（Cys）非必需氨基酸：谷氨酰胺（Gln)谷氨酰胺(Gln)人体中含量最高的氨基酸,生理作用：(1)蛋白质和氨基酸的重要来源（不能进食者尤为重要).(2)防止胃肠道功能衰竭、增强免疫功能。(3)判断胃肠道功能衰竭唯一可靠指标。特点：(1)水溶液中不稳定(2)溶解度低，临床上要现用现配相关概念氨基酸模式优质蛋白质参考蛋白限制氨基酸蛋白质互补作用（三）蛋白质的消化、吸收和代谢消化：胃、小肠、吸收：小肠粘膜（主动吸收）每天消化吸收的蛋白质有70g氨基酸池(aminoacidpool）：存在于人体各组织、器官和体液中的游离氨基酸。脱氨作用转氨作用脱羧作用氨，合成尿素和氨基酸α—酮酸氨基酸糖脂肪三羧酸循环能量、二氧化碳和水苯丙氨酸脱氢酶缺乏苯丙酮尿症氮平衡（nitrogenbalance）是反映机体摄入氮和排出氮的关系的指标，用来测试人体蛋白质需要量和评价蛋白质的营养价值。氮平衡＝摄入氮－（尿氮＋粪氮＋皮肤排出氮)零氮平衡（zeronitrogenbalance）正氮平衡（positivenitrogenbalance）负氮平衡（negativenitrogenbalance）一般摄入氮＞排出氮5%（四）膳食蛋白质的质量评价1.蛋白质的含量2.蛋白质消化率（digestibility）3.利用率⑴生物价(biologicalvalueＢＶ）⑵蛋白质净利用率（NPU)⑶蛋白质功效比值（proteinefficientratioPER）⑷氨基酸评分（aminoacidscoreAAS）（五）需要量及食物来源按热能计算，蛋白质摄入占膳食总热能的10％～15％，优质蛋白应在30％以上。理论上，成人每天摄入30g蛋白质就可满足氮平衡，但从安全性和消化吸收程度考虑，成人按每天摄入0.8g/（kg·d）蛋白质为宜，我国以植物性蛋白为主，摄入量为1.16g/(Kg·d)二、脂类（lipids）（一）脂类的分类与功能中性脂肪:甘油和脂肪酸组成的甘油三酯占体重的10％～20％类脂:磷脂、糖脂、类固醇及固醇、酯类、脂蛋白占总脂量的5%（动脂）（定脂)1.甘油三酯功能：储存和提供能量（特点：脂肪细胞可以不断储存脂肪，无上线；机体不能利用脂肪酸分解的含2碳的化合物合成葡萄糖，不能给大脑、神经细胞及血液细胞供能），构成机体的组成成分，维持体温正常，保护作用，内分泌作用，增加饱腹感，改善食物的感观性状，促进脂溶性维生素的吸收，提供必需脂肪酸。根据链的长短分为：长链脂肪酸（＞12碳)中链脂肪酸(6～10碳）短链脂肪酸（＜5碳）食物中以18碳为主。2.脂肪酸中链脂肪酸（甘油三酯）（mediumchaintriglyceride,MCT)特点:溶点低、弱电解质、分子量小、可以脂肪酸的形式吸收，可通过门静脉入肝，合成长链乙酰CoA,合成脂肪与胆固醇。具有重要的临床价值。应用：消化液缺乏、肠切除、乳糜微粒合成障碍、淋巴系统异常、大手术、生长停滞、严重营养不良等缺点：产生酮体：不适合糖尿病和酸中毒者；主在肝脏代谢：不适合肝硬化患者根据饱和程度分为：饱和脂肪酸(saturatedfattyacid，SFA)单不饱和脂肪酸(monounsaturatedfattyacid,MFA)多不饱和脂肪酸(polyunsaturatedfattyacid,PFA)根据结构空间分为：顺式脂肪酸（cis-fattyacid)反式脂肪酸（trans-fattyacid）几种油饱和、单不饱和、多不饱和脂肪酸构成油脂饱和单不饱和多不饱和大豆油152263花生油204238猪脂43469鸡脂2648263.必需脂肪酸：必需脂肪酸（essentialfattyacid，EFA）：指人体不可缺少而自身又不能合成，必须由食物供给的脂肪酸。n－6系列中的亚油酸和n－3系列中的α-亚麻酸是人体必须的两种脂肪酸。必需脂肪酸的功能：构成磷脂、合成前列腺素、胆固醇、血栓恶烷、白三稀等，参与生物膜的结构。EPA、DHA可抑制癌症、与大脑、视力功能有关、参与合成磷脂和胆固醇。4.磷脂提供能量，构成细胞膜，促进物质转运，乳化作用。5.固醇：体内胆固醇是细胞膜、活性物质的材料，（二）消化吸收和代谢膳食脂肪胆汁、脂肪酶小肠游离脂肪酸甘油单酯乳糜微粒淋巴血液各组织器官极低密度脂蛋白低密度脂蛋白高密度脂蛋白肝脏（三）脂类的食物来源及供给量一般认为脂肪供热量应占每日供热量的20％～30％为宜。饱和脂肪占每日供热量的10％以下，胆固醇不超过300mg.必需脂肪酸（EFA)的摄入量不少于总热能的3％。饱和脂肪酸:单不饱和脂肪酸:多不饱和脂肪酸＝1∶1∶1为宜。主要来源：动物性食品和植物性食品含磷脂高的食物：蛋黄、肝脏、大豆、麦胚和花生