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心率与高质量降压心率成为目前高血压治疗的又一大焦点心率与高质量降压ASH2010Hypertension2010ESH2010EurJHypertens2010目录心率是心血管事件的独立危险因素关注心率，高质量降压药物的选择乐息平®平稳降压，对心率无影响目录心率是心血管事件的独立危险因素关注心率，高质量降压药物的选择乐息平®平稳降压，对心率无影响Framingham研究随着心率的加快，显著增加高血压患者的死亡风险AmHeartJ1993;125:1148-1154Framingham心脏研究，共随访36年，共纳入4520例高血压患者当心率65bpm时，高血压患者的冠心病、其他心血管疾病及全因死亡风险随着心率的增加而增加高血压男性病人心率与死亡率的关系调整后2年死亡率‰心率bpm冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率2010Hypertension：心率与高血压患者全因死亡密切相关Hypertension2010;55(Part2):567-574基线心率及最终心率均高于80bpm者，即High-High组的全因死亡风险最高，较均低于81bpm组风险高出78%，p0.001共纳入4065例高血压患者，根据患者基线和最终心率，以80bpm为界限，将患者分为High-High，Low-Low，High-Low，Low-High4组。全因死亡风险天ASH2010：心率加快是高危高血压患者心血管事件的独立预测因子VALUE研究：随机、双盲、平行对照研究，共纳入15,245例50岁以上高血压合并高心血管风险患者2心率每增加10bpm，心血管不良事件发生风险均有显著性增高1事件发生率增加1.=650432.Lancet2004;363:2022-2031心率每增加10bpm，各类不良事件的发生率增加百分比2010CRUSADE研究：心率与心血管风险存在J型曲线EurHeartJ2010;31(5):552-560随机观察135,614例无ST段抬高的急性冠脉综合征患者入院心率与心血管事件的相关性与HR60-69bpm组相比，HR69bpm组的患者心血管事件及全因死亡率逐渐升高。•HR130bpm组主要终点事件发生率增加43%，全因死亡率增加93%。•HR50bpm组主要终点事件发生率增加31%，全因死亡率也增加61%。主要终点（%）全因死亡率（%）调整后的OR值调整后的OR值心率分组心率分组主要终点：全因死亡，非致死性心梗和卒中的复合终点多项研究表明：心率加快与各类患者心血管事件风险增加密切相关缺血性心脏病患者老年高血压患者稳定性冠心病患者心肌梗死患者健康人群高血压患者BrHeartJ1993;70:49-55(BritishRegionalHeartStudy)EurHeartJ2005;26:967-74(CASS)ArchIntrenMed2002;162:2313-21(Syst-Eur)AmJCadio1990;65:547-53NEnglJMed2005;352:1951-8(ParisProspectivestudy)AmHeartJ1993;125:1148-54(Framingham)心率也是动脉粥样硬化的独立预测因子24ｈ最低心率升高是冠状动脉弥漫性损害和狭窄的独立预测因子当平均心率80bpm时，冠状动脉斑块破裂风险显著增加心率加快，显著增加了颈动脉、胸主动脉和下肢动脉的动脉僵硬度AmHeartJ1992;123:609-616Circulation2001;104:1477-1482JHypertension1997;15(12Pt1):1423-1430变量OR（95%CI）p值糖尿病（yesvs.no）1.99(1.08-3.68)0.027静息心率≥65bpm(yesvs.no)2.41(1.41-4.11)0.001血脂异常(yesvs.no)1.96（1.13-3.39）0.017性别（女性vs.男性）0.51（0.28-0.89）0.020心率是高血压靶器官损害的危险因素之一BloodPressure2010;19:104-109高血压靶器官损害的多因素回归分析当静息心率≥65bpm时，与高血压靶器官损害密切相关共纳入566名原发高血压患者，进行动态血压监测心率加快导致不良事件发生风险增加的病理学机制CanJCardiol2008;24(suplA):3A-8A心率增加心脏去甲肾上腺素合成细胞凋亡不良心室重构心衰进展脉动切应力动脉弹性脉动负荷舒张间期冠脉灌注时间斑块破裂血管内皮功能紊乱心肌氧气需求量侧支灌注压侧支循环阻碍冠脉血流动脉硬化进展氧供求失衡心肌缺血或梗死目录心率是心血管事件的独立危险因素关注心率，高质量降压药物的选择乐息平®平稳降压，对心率无影响ACTION研究硝苯地平GITs有效降压，增加心率，未能获得预期收益Lancet2004;364:849-857硝苯地平GITs（每100患者-年）安慰剂（每100患者-年）HR（95%CI）p值主要终点4.604.750.97（0.88-1.07）0.54全因死亡1.641.531.07（0.91-1.25）0.41心血管事件3.974.220.94（0.85-1.05）0.26收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）心率(bpm)硝苯地平GITs硝苯地平GITs硝苯地平GITs安慰剂安慰剂安慰剂p0.0001p0.0001p0.0001显著降低收缩压显著降低舒张压显著增加心率主要终点：死亡、急性心肌梗死、新发心力衰竭、使人虚弱的卒中和外周血运重建的复合终点ACTION研究：多中心、随机、双盲、对照研究，共纳入7665例稳定性冠心病患者，分别给予硝苯地平GITs和安慰剂，平均随访4.9年较安慰剂组，硝苯地平GITs有效降低了收缩压和舒张压，但同时也增加了心率主要终点事件、全因死亡及心血管事件均未获得预期收益硝苯地平GITs较乐息平®，降压效果相当显著增加心率，不良反应增多1.CurrentTherapeuticResearch2000;61(2):83-962.ArchGerontolGeriatr2003;37:203-2123.IntJClinPharmacolTher.2001;39(8):325-330Armas研究11硝苯地平GITS（在服药后第1周和第16周）显著增加了心率11bpm，p0.02乐息平®对心率无显著影响ELLE研究22硝苯地平GITS较乐息平®•水肿发生率更高（10.1%vs.7.5%）•更高的不良反应退出率(7.34%vs.1.87%)LASTLHY研究33乐息平®组较硝苯地平GITS，更好地减轻了患者的紧张状况和不良反应的发生，改善了日常活动及生活质量ESH2010：SHIFT研究减慢心率治疗可降低心衰患者心血管事件风险评价伊伐布雷定通过降低心率是否有利于中重度慢性心衰、左室射血分数≤35％、且心率≥70次/分的患者研究共纳入6558名心衰患者，并随机分为伊伐布雷定组和安慰剂组，平均随访时间为22.9个月较安慰剂组，伊伐布雷定干预组心率降低8bpm(75vs.67bpm)，心血管事件风险显著降低心率降低治疗后心血管事件发生率ESH2010Shiftslides心力衰竭、非致死性心梗引起的CV死亡/住院p=0.092p0.0001p=0.014p=0.003p=0.0002p0.0001BEAUTIFUL研究：减慢心率治疗未能降低终点事件发生风险伊伐布雷定安慰剂p=0.94HR(95%CI)=1.00(0.91–1.10)0510152025年00.511.52Lancet2008;372:807-816.主要终点：心血管死亡，急性心梗住院，新发或加重的心衰住院的复合终点BEAUTIFUL研究：随机、双盲、安慰剂对照、平行队列对照研究，共纳入10,917例冠心病合并左心室射血分数小于40%的患者主要终点事件发生率（%）较安慰剂组，伊伐布雷定干预组心率显著降低，但未能降低主要终点事件发生风险对1966-2008年相关文献做了系统性检索，最终纳入包括ASCOT、ELSA、LIFE、INVEST等9篇研究，均包含心率与心血管事件关系的研究结果。共有34,096名患者使用了β阻滞剂，30,319名患者使用了其他降压药，3,987名患者使用安慰剂β阻滞剂组心率更低，但与全因死亡、心血管死亡、心肌梗死及心力衰竭发生风险呈负相关，即显著增高了事件的发生风险JAmCollCardiol2008;52:1482-1489荟萃分析：β阻滞剂减慢心率却增加了心血管事件风险回归系数rp值全因死亡-0.510.0001心血管死亡-0.610.0001心肌梗死-0.850.0001卒中-0.020.06心力衰竭-0.640.0001ASH专家评述•快速心率增加不良事件的发生……所以这确实是临床终点事件的预测因子•我们正在讨论是否把80bpm的心率降到60-70bpm•β阻滞剂及伊伐布雷定（BEAUTIFUL研究）降低心率治疗获得的结果让人失望•目前通过药物降低心率治疗，我们所掌握的还是比较表面，需要对心率增快的机制做进一步深入的研究DrFranzMesserliStLukeRooseveltHospital,NewYorkDrStevoJuliusUniversityofMichiganCardiovascularCenter选择降压药也要充分考虑对心率的影响降压药的选择加快心率者未获预期收益，增加不良事件发生风险减慢心率者可能获益，可能增加风险对心率无影响者无增加不良事件发生风险的证据目录心率是心血管事件的独立危险因素高质量降压如何关注对心率的影响乐息平®平稳降压，对心率无影响乐息平®，独特的药理学机制使其对心率无影响NHC2H5OOCCH3CH3COOC2H5COOC(CH3)3磷脂钙离子乐息平®乐息平®‘储存处’与受体紧密结合开放关闭高亲脂性钙离子通道长时间关闭Lacidipinethemomograph,Adis,Milan,1997平稳降压水肿少不影响心率真正分子长效的CCB长效降压独特的高亲脂性CCB，贮存于血管平滑肌细胞膜脂质双层的深部，缓慢释放a乐息平®24小时平稳、有效降压JournalofHypertension1991;9(Sup3):S79-S8371218246小时血压（mmHg）收缩压舒张压乐息平®组安慰剂组双盲、随机、安慰剂对照研究，共纳入24名原发性高血压老年患者，年龄71-85岁血压晨峰血压晨峰乐息平®有效降低老年人血压，对心率无影响随机、双盲、对照研究，3周安慰剂洗脱期后，给予24名老年高血压患者乐息平®2-4mgQd或安慰剂，治疗4周，并进行24h动态血压监测收缩压mmHg舒张压mmHg平均动脉压mmHg心率bpmJournalofHypertension1991;9(Sup3):S79-S83p0.001p0.01p0.001p0.001p0.001p0.001p0.001p0.001p0.001NSNSNS收缩压显著下降舒张压显著下降平均动脉压显著下降心率无变化乐息平®有效降低糖尿病患者血压，对心率无影响合并2型糖尿病的轻中度高血压患者服用乐息平®4mgQd4周，双盲、交叉研究设计Hypertension2000;36:622-628收缩压舒张压mmHgmmHg心率p0.05p0.05p0.05p0.05p0.05p0.05NSNSNSbpm收缩压显著下降舒张压显著下降心率无变化ELSA:乐息平®有效降压，对心率无影响mmHg心率下降血压下降阿替洛尔乐息平®b/min两组门诊血压下降水平相当乐息平®组心率无变化NSNSCirculation2002;106:2422-2427ELSA研究是欧洲７个国家参与的一项为期４年的前瞻性、随机、双盲、国际性临床研究，共纳入233