第十一章-血液系统疾病

血液病分类一、造血干细胞病：再生障碍性贫血；骨髓增生性疾病；骨髓增生异常综合征；阵发性睡眠性血性蛋白尿。二、红细胞病：贫血；红细胞增多症三、白细胞疾病：白细胞减少；白细胞增多；白细胞质的异常（白血病）；四、出血性疾病：血小板减少症等。第一节、贫血掌握：贫血的临床表现。贫血的诊断标准。熟悉：贫血的概念。贫血的分类。了解：贫血的治疗原则。血液常规化验单项目√√√√√√√√贫血（anemia)：人体外周血中单位容积内Hb、RBC、HCT低于相同年龄、性别和地区的正常标准。以Hb浓度降低最为重要。诊断标准：男性女性（孕妇）Hb(g/L)120/g110/g（100）RBC4.5×1094.0×109贫血的分类根据红细胞形态特点分类类型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)病因大细胞性贫血1003231-35巨幼贫等正常细胞性贫血80-9426-3231-35再障等小细胞低色素性802630缺铁贫等贫血单纯小细胞性802631-35慢性感染炎症等贫血贫血的临床分级贫血的临床表现一般症状：1、软弱无力、2、皮肤、粘膜苍白3、心血管系统：心悸为最突出的症状之一，有心动过速。4、呼吸系统：气急或呼吸困难5、中枢神经系统：头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状6、消化系统：食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘7、生殖系统：妇女患者中常有月经失调，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。8、泌尿系统：严重者可有轻度蛋白尿及尿浓缩功能减低。缺铁性贫血缺铁性贫血：是指体内可用来制造血红蛋白的贮存铁已被用尽，红细胞生成障碍所致的贫血。表现为小细胞低色素性贫血。一、病因1、铁的需要量增加而摄入不足：如生长快速的婴幼儿、儿童、月经过多、妊娠期或哺乳期的妇女2、铁的吸收不良：胃次全切除术、严重腹泻、真性胃酸缺乏等。3、失血：消化道出血如溃疡病、癌、钩虫病、食道静脉曲张出血、痔出血、妇女月经过多等。二、临床表现1、原发病的临床表现2、贫血本身引起的症状：疲乏无力、面色苍白、头晕头痛、耳鸣眼花、心悸气短、食欲减退等。3、组织缺铁表现：记忆障碍、注意力不集中、神志、精神异常；儿童发育迟缓、智力低下口角炎、口腔炎、舌炎毛发干枯、脱落；皮肤干燥、角化、皱缩指（趾）甲缺乏光泽、条纹隆起，重者指甲变平，甚至勺状指三、辅助检查1、血象：严重缺铁有典型的小细胞低色素型贫血。MCV、MCH、MCHC值均降低，WBC体积小、中央淡染区扩大2、骨髓检查：红系增生活跃3、铁代谢检查血清铁＜8.95μmol/L,总铁合力升高＞64.44μmol/L血清铁蛋白＜12μmol/L4、红细胞内卟啉代谢检查FEP（游离原卟啉）＞0.9μmol/L；ZPP（锌原卟啉）＞0.96μmol/LFEP/Hb＞4.5μg/gHb四、诊断要点病史临床症状实验检查：小细胞低色素性贫血、骨髓红系统增生、细胞外铁消失、细胞内铁减少或消失、血清铁蛋白减少、血清铁降低、总铁结合力增高、铁饱和度下降等五、治疗原则及要点治疗原则病因治疗补铁治疗药物治疗要点1、口服铁剂：最常用的制剂是硫酸亚铁2、注射铁剂；右旋糖酐铁注射剂。3、辅助治疗：加强营养，增加含铁丰富的食品第二节出血性疾病定义：由于止血机制(包括血管、血小板、凝血因子、纤溶功能和抗凝等)异常引起的自发性出血或创伤后出血不止，称为出血性疾病。出血性疾病可分为：一、血管异常先天性:遗传性出血性毛细血管扩张症获得性：过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜…...二、血小板异常1.血小板数量减少：特发性血小板减少性紫癜2.血小板数量增多：原发性血小板增多症、第二节出血性疾病三、凝血因子异常先天性凝血因子缺乏：血友病A(缺乏FVIII)、血友病乙(缺乏FIX)、遗传性纤维蛋白原缺乏症…...获得性：肝病、维生素K缺乏症、尿毒症、弥散性血管内凝血(DIC)…...第二节出血性疾病四、抗凝及纤维蛋白溶解功能异常主要见于：肝素过量、香豆素类过量、敌鼠钠中毒、抗FVIII、IX抗体形成、蛇咬伤、溶栓药(尿激酶)过量……第二节出血性疾病特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜又称免疫性血小板减少性紫癜，是一种自身免疫性出血性疾病，特点是机体产生抗自身血小板抗体使血小板破坏、巨核细胞成熟障碍，导致外周血血小板减少。急性型和慢性型病因和发病机制感染免疫因素PAIgG80-90%肝、脾脏因素产生和破坏场所遗传因素雌激素临床表现急性型：起病急聚，大多发病前1-3周有上呼吸道感染（病毒感染）；慢性型：起病隐袭，常无诱因表现共同点出血皮肤黏膜淤点淤斑、鼻及齿龈出血眼底出血、内脏出血、颅内出血贫血取决于出血量多少失血性贫血脾脏肿大急性型与慢性型ITP的鉴别急性型慢性型年龄2-6岁20-40岁性别无区别女性较多诱因常见不常见起病急聚隐匿出血症状明显不明显血小板数＜20×109/L30-80×109/L血小板寿命1-6h12-24h巨核细胞增多成熟瘴碍增多或正常病程2-6周，自发缓解数月-数年无自发缓解辅助检查血象(bloodsmear)血小板数减少，形态异（大或碎片），白细胞正常或增多，红细胞和血红蛋白正常或减少骨髓象(marrowsmear)巨核细胞增多或正常，且伴成熟障碍，产板巨核细胞减少及血小板形态异常血小板抗体PAIgG、PAIgM、PAIgAPAC3其他血小板寿命缩短诊断1、广泛出血累及皮肤粘膜及内脏2、多次检验血小板计数减少3、脾不大或轻度肿大4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍5、血小板生存时间缩短治疗一般治疗休息，防止创伤避免应用降低血小板数量及抑制功能的药物糖皮质激素首选常用泼尼松30~60mg/d，小剂量维持3~6个月治疗脾切除适用：糖皮质激素治疗3~6月无效；激素治疗虽然有效但有依赖性，停药或减量后容易复发或需要大剂量维持（超过30g/d）；雌激素治疗免疫抑制剂不作首选药物长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素第三节，急性白血病白血病(leukemia)是造血系统的恶性克隆性疾病。由于干细胞受损，其克隆的细胞失去进一步分化成熟的能力，发育停滞于原幼阶段。这类细胞称为白血病细胞。其可分为急性白血病和慢性白血病。急性白血病（AL）为骨髓中异常原始细（白血病细胞）大量急剧增生并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制，导致贫血、感染、发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。分型：目前国际沿用的标准是FAB诊断标准一、急性淋巴细胞白血病（ALL）：根据原始和幼稚细胞的体积形态分为3型L1型：以小细胞为主。L2型：以大细胞为主，大小不一，有少量空泡。L3型：以大细胞为主，大小较一致，胞浆嗜碱性、染色深，有明显空泡。二、急性非淋巴细胞白血病（ANLL）分为7型M1：原始粒细胞占非红系细胞≥90%。M2：原始粒细胞占非红系细胞的30—80%，单核细胞20%，其他粒细胞10%。M3：骨髓中以异常早动粒增多为主，占非红系细胞≥30%。M4：粒系和单系细胞恶性增生。M5：急性单核细胞白血病。M6：急性红白血病：异常系细胞≥50%；非红系细胞≥30%。M7：急性巨核细胞白血病：巨核细胞≥30%。病因和发病机制1、病毒：成人T细胞白血病病毒是引起成人T细胞白血病（ATL）的主要原因。2、电离辐射：照射剂量与白血病发病率密切相关。引起骨髓抑制、免疫缺陷、染色体断裂和重组。3、化学因素：常有白血病前期。苯乙双吗啉：染色体畸烷化剂4、遗传因素5、其他血液病临床表现一、贫血：乏力、苍白、头痛、耳鸣等。二、发热：白血病本身发热：肿瘤性发热。继发感染发热：以口腔、肛周、呼吸道、泌尿系、皮肤感染多见，严重时败血症，以G（-）杆菌败血症最常见。3、出血：皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙龈出血，内脏出血：月经过多，眼底出血，消化道出血，血尿。颅内出血：最主要的并发症，也是AL死亡的首要原因。ANLL-M3为著。DIC以M3常见。四、浸润㈠淋巴结和肝脾肿大：50%ALL有淋巴结肿大；多数T-ALL有纵隔淋巴结肿大；㈡骨骼和关节：胸骨下端压痛是最主要的临床体征。关节及骨骼疼痛，儿童多见。绿色瘤（粒细胞肉瘤）见于急粒。㈢口腔和皮肤：齿龈肿胀，可有皮肤浸润表现。㈣髓外白血病：是白血病髓外复发的根原。1、中枢神经系统白血病(CNS-L)：脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经直接浸润的表现，ALL多见。2、睾丸白血病：白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，见于ALL。一、血象：白细胞增多，WBC10×109/L。高白细胞性白血病WBC100×109/L。白细胞不增多白血病WBC1.0X109/L。血涂片可见原、幼细胞。不同程度贫血，血小板减少。实验室和其它检查二、骨髓象诊断标准：以原始细胞占全部骨髓有核细胞≧30%1、骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生低下称为低增生性急性白血病。2、白血病性原始细胞占NEC的30%以上，中间阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。3、正常骨髓成分受抑制。4、原始细胞形态异常三、细胞化学染色四、免疫学检查五、细胞遗传学检查：六、其它：骨髓细胞培养、尿酸、DIC有关检查、CNS-L时脑脊液检查1、临床表现：发热、贫血、出血和组织器官浸润表现。2、血象3、骨髓象(白血病性的原始细胞≥30%是诊断最主要的证据。4、细胞化学染色，免疫学和细胞遗传学检查，协助AL的诊断和分型。诊断一般治疗纠正贫血：输红细胞，缓解白血病。防治感染：无菌护理，注意口腔、肛门护理。抗感染药，粒（单）细胞集落刺激因子(GM-CSF、G-CSF)。治疗控制出血：输血小板，局部止血，DIC治疗。防治高尿酸血症：高白多见，别嘌醇，水化，碱化尿液。其它：病情教育，补充营养，电解质平衡。二、化疗化疗原则：早期、联合、足量、间歇、个体化、注意髓外白血病。治疗两个阶段：诱导缓解治疗(诱导治疗)缓解后治疗(3~5年，可分为巩固强化和维持治疗)。诱导治疗的目的：尽快获得完全缓解(CR）。CR标准:白血病症状、体征消失；血常规达正常标准，分类无白血病细胞。骨髓原+早（幼）5%。缓解后治疗的目的：根除残留白血病细胞，预防复发，争取长期存活、长期CR、以至治愈。ALL化疗1、诱导缓解治疗：VP方案：a、长春新碱1-2mg次/周一.ivb、泼尼松40-60mg/dp.oVLP方案：VP方案+门冬氨酸5000-10000uivgod共10天VDP方案：VP方案+柔红霉素10-60mgiv第1-3天2、缓解后治疗取得完全缓解后，间歇1-2周，立即进行巩固化疗，可采用原诱导方案2-4疗程或更强的化疗方案。巩固强化期采用甲氨蝶呤20mg/m2口服次/周，进行维持治疗3-5年。ANLL化疗1.诱导治疗：DA方案首选。a、柔红霉素40-60mgivgd×3B、阿糖胞苷100-150mg静滴7天HA方案：a、高三尖杉酯碱2-4mg静滴gd×7b、阿糖胞苷100-200mg静滴gd×7天