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气管切开护理宁夏医科大学总医院神经内科张会梅2020/3/151案例分析•患者男、54岁、因颅脑外伤一天，于2017年11月27日在神经外科行颅脑血肿清除术，术后4天因呼吸功能不全及肺部感染行气管切开术，放置一次性气管套管。气管切开术后第14天转至普通病房继续治疗。转入时自主呼吸功能良好，呼吸时有较轻的气管鸣音。转入后第2天逐渐出现呼吸不畅，晚上出现严重呼吸困难，口唇紫绀，血压下降，听诊双肺呼吸音弱。请呼吸内科急会诊做相应的处理后，患者呼吸未见明显改善。遂再请耳鼻喉医生会诊，认为属于气管套管堵塞所致，即取出一次性气管套管，更换金属套管。经吸痰、给氧等处理后患者呼吸困难症状很快消失。2020/3/152并发症的危害•气管切开是救治危重患者，维持生命的有效措施。但气管切开的护理至今为止仍是一个难题，由于术后护理不当会发生感染、脱管、套管堵塞等等一系列的并发症。导致患者住院时间的延长，住院费用的增加，最重要的是增加了患者的痛苦，甚至威胁到患者的生命。2020/3/153并发症套管堵塞套管脱出感染气管食管瘘呼吸道出血01020304052020/3/154并发症-套管堵塞病人有呼吸道炎性病变或伤口感染，呼吸道分泌物多且黏稠，吸痰不及时或不彻底，内套管未及时清洗等，导致气管内套管阻塞气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800ml/d，若湿化不充分，易造成痰液干燥结痂阻塞气管内套管病人均出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管插入受阻，检查气管内套管均见有痰痂阻塞2020/3/155套管堵塞处理湿化体位引流辅助排痰吸痰2020/3/156负压:2012年出版的《基础护理学》中规定成人的吸痰负压为40.0-53.3KPa、儿童40KPa深度：《护理技术操作手册》中规定经气管切开吸痰以吸痰管插入气道遇到阻力略上提后再施加负压时间：《基础护理学》第5版及2010吸痰指南推荐：成人吸痰的时间为不超过15s，国内已有研究认为：吸痰时间控制在10ｓ内吸痰管：小于人工气道内径1/2。根据气管套管的内经一般成人选择12号-14号吸痰管，小儿选用6号-10号吸痰管套管堵塞处理—吸痰吸氧：吸痰前后应先给与患者至少1min高浓度氧气，避免操作过程中发生低氧血症2020/3/157套管堵塞处理湿化加热湿化罐人工鼻微量泵雾化器注射器滴入湿纱布覆盖物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度利用人体呼出气体的温度与水分来加温湿化吸入的气体，可滤过细菌250ml左右比较合适，小于200ml湿化不够，超过300-500ml湿化过度用射流原理将水滴撞击成小颗粒，悬浮于吸入气流中一起进入气道达到湿化目的长期气管切开的患者在套管口覆以单层纱布，每天一换，需要定期评估气道湿化是否达标使气道壁上的细菌移位，而增高医院获得性肺炎的发生率。美国呼吸治疗协会推荐不应在吸痰前常规应用盐水2020/3/158湿化剂的选择湿化液灭菌注射用水碳酸氢钠0.45%盐水生理盐水低渗溶液，水分蒸发以后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，较好地稀释痰液，国内多数报道其效果优于生理盐水国外研究发现，生理盐水进入呼吸道后水分蒸发，可能成为高渗溶液，使痰液脱水变稠而不易咳出，并且沉积在气管壁上的氯化钠影响纤毛运动，使呼吸道防御功能减弱皂化功能，使局部形成弱碱性，软化痰痂，使痰液变稀薄属低渗液体，对痰液的稀释能力较强，气道内滴入是否合适尚无定论A.生理盐水B.0.45%氯化钠溶液C.碳酸氢钠D.灭菌注射用水2020/3/159Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留痰液外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲净痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净痰液粘稠度判断标准2020/3/1510套管堵塞处理湿化充足的液体入量是保证气道湿化的前提。临床上如果发现湿化效果不好，应首先评估患者的容量状态够不够，因为呼吸道水分会进入到失水的组织中而仍然处于失水状态。12020/3/151101020304体位摆放：患者病变部位处于高位，引流的支气管开口向下患者评估患者一般情况及生命体征中枢神经系统相关实验室检查胸部既往史呼吸困难症状痰液的量和性状肺部体征、胸部X线或CT050607体位引流高半卧位头低脚高位,髋与腿平放床上,头和胸悬于床边,头枕在病人屈曲双臂上,前臂用放在地或矮凳上的枕头支撑,如不能耐受此姿势者可改俯卧位,髋部高于头和胸,患侧卧位,转向仰卧,再转向坐或半坐位一般先肺部拍打—体位引流—再拍打—有效咳嗽2020/3/1512辅助排痰叩背振动排痰机排痰2020/3/1513辅助排痰叩背1.五指并拢、手呈弓形2.固定双臂，屈曲肘部3.以腕部为支点、摇动手掌1.频率大于100次/分2.每个治疗部位3-5分钟3.重点叩拍需引流的部位4.由下向上、由外向内2020/3/1514辅助排痰注意事项餐前一小时、避免饭后操作A胸部骨折、肺栓塞、肺水肿、气胸、咯血的患者禁忌拍背B避开肾区、心脏、脊柱、纽扣、拉链C拍背过程中注意观察患者的反应、询问感受，以其能耐受为主D2020/3/15151.使用前必须先检查气囊是否漏气，并将气囊固定牢固，防止滑脱，使用过程中，严密观察病人病情变化2.定时监测气囊压力：25-30cmH2O3.配合医生立即更换气管套管预防及处理气管套管脱出2020/3/1516分泌物容易污染系带,由于清洁困难,污染系带很可能成为细菌的“良好培养基”。A质地粗糙,在污染后变得干硬,易摩擦患者颈部皮肤,导致颈部局部皮肤发红、破损甚至糜烂,严重影响意识清楚患者的舒适度。B护理人员为减少纱布系带与颈部间的压力以及摩擦力,常在纱布系带与颈部间垫置纱布。由于纱布极易被污染,需要随脏随换,增加了患者的经济负担,而频繁更换也加大了护士的工作量。C气管套管脱出2020/3/1517止血带表面光滑,即便沾上分泌物,也很容易用乙醇棉球清洁干净,可有效防止细菌繁殖。A止血带为橡胶制品,有较好的弹性和光滑的表面,可有效减少与颈部间的压力以及摩擦力,增强意识清楚患者的舒适度。B易清洁消毒,所以不需要垫置纱布,同时止血带可以浸泡消毒,反复使用,一定程度上降低了患者的经济负担和医院的成本。C气管套管脱出2020/3/1518切口感染感染肺部感染切口消毒不严格未及时更换敷料体液溅至切口呼吸道防愈功能破坏吸痰或误吸导致细菌进入气道无菌观念差切口感染：局部红肿有分泌物、创面愈合不、瘘道形成延迟肺部感染：发热、咳嗽、痰液黄色粘稠、肺部X线可见浸入性阴影感染2020/3/15194321严格遵守消毒隔离制度，吸痰、气切换药时严格无菌操作。保持气伤口敷料的干燥及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅加强环境监测，保持空气流通：病房应每日定时通风，使空气流通有感染者，根据细菌培养基药敏试验结果，护理选择使用抗生素，尽量缩短用药时间感染Infection2020/3/1520BABecause套管放置时间过长、管径过粗或气囊压迫，气管内膜受压不均匀，受力大的地方易导致该处粘膜缺血、坏死、溃破，而致瘘管形成吸痰或取放内套管消毒时动作粗暴，使外套管移位、压迫、摩擦气管后壁引起局部溃疡及感染气管食管瘘2020/3/1521气管内分泌物明显增多经口营养的患者可能出现吞咽时呛咳拔出气管切开的插管经气管切开口可直接看到瘘孔支气管镜检查可窥见瘘口胃食管反流的患者可以在吸痰时经瘘口吸出胃内容物表现检查气管食管瘘2020/3/1522选择适当地套管，避免气管内膜的机械性损伤A气囊每6-8h放气1次，每次3-5分钟。充气时应用气压表测气囊内压力，保持在20—25mmHg之间。B如发生气管套管移位，应及时纠正C出现气管食管瘘时应暂禁食且气管食管瘘一般愈合十分困难，必要施行手术缝合D气管食管瘘2020/3/1523原因气管套管与气管内壁摩擦损伤出血吸痰管负压过大、吸痰时间过长气管内异常血管、支气管和肺部疾病引起出血感染出血气管套管气囊充气时间长使气管黏膜坏死出血呼吸道出血临床表现：出血量少者吸痰可见血痰，量大者可见鲜血从气管插管内或管周溢出2020/3/1524护理中应该定时松解气囊，恢复气管内壁血液供应，预防气管内壁坏死、出血或穿孔A控制吸痰的负压和时间，吸痰动作轻柔B严格规范的吸痰无菌操作是预防气道内继发感染的措施C在保证呼吸通畅情况下，可以采用气管内镜观察，找到出血部位，在内镜下止血D呼吸道出血2020/3/1525THANKS谢谢聆听2020/3/1526