腹腔镜手术并发症及其预防

腹腔镜手术并发症及其预防主要内容一、内镜的历史二、腹腔镜手术适应症三、腹腔镜手术禁忌症四、腹腔镜手术并发症及其预防五、怎样预防和减少并发症一、内镜的历史早在1805年，德国医生Bozzini就提出有关内镜的设想，然而真正通过内镜诊断和治疗疾病至今仅有三四十年历史。内镜技术是20世纪外科学中重要的标志性发展，并已逐渐成为传统手术方法的重要补充。著名医学家裘法祖院士曾指出：“微创医学是21世纪的医学。”微创医学包括微创理念和微创技术。内镜外科技术是现代微创技术的重要技术之一。近年来出现的“经自然通道内镜外科”（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery,NOTES）是经人体自然开口和管腔（如胃、直肠、阴道、脐等），使内镜穿过管壁和脐开口，人工造口进入到人体腹膜腔内以进行各种内镜手术操作的内镜外科技术。NOTES是内镜外科技术的最新发展。内镜技术是通过人体的自然通道或人工建立的通道到达体内病灶处，在内镜直视下或联合X线透视或联合内镜超声介导辅助下，用内镜手术器械止血、清除（结石、粪石或异物）、引流和空腔脏器通道重建的技术操作，其作用：可以处理内科难以处理的问题(复发出血)可以简化治疗或替代某些外科手术(胆总管结石)可以解决手术难于处理的情况(漏/瘘)内镜方法及用途内镜的种类很多，目前在临床上应用的有胃镜、十二指肠镜、结肠镜、小肠镜、胆道镜、胰管镜、乳管镜、胸腔镜、腹腔镜、气管镜、膀胱镜、输尿管镜、肾盂镜、宫腔镜、关节镜、椎间盘镜、脑室镜、鼻咽镜、血管镜以及心镜等。其中，通常将硬质内镜称为腔镜，将纤维内镜称为内镜。近年来发展起来并应用于实践的融超声和内镜技术为一体的超声内镜(endoscopicultrasonograph,EUS)，以及完全不同于传统内镜结构的胶囊内镜（capsuleendoscope）也属于内镜。内镜种类•简便•快速•高效•安全•低损伤•低并发症和低死亡率•适应现代需求•符合美学原则内镜手术特点二、腹腔镜手术适应症•1、肝胆系统手术胆囊切除术，胆总管切开取石术，肝脏切除术，肝囊肿开窗引流术，肝脓肿引流术，胆肠内引流术。•2、脾胰疾病手术脾切除术，脾囊种开窗引流术，胰腺假性囊肿内引流术，胰腺部分切除术。•3、胃肠外科手术胃大部切除，迷走神经干切断术，阑尾切除术，溃疡病穿孔修补术，胃减容术治疗肥胖症，肠粘连松解术，结肠直肠肿瘤切除术。•4、妇科疾病手术子宫切除术，子宫肌瘤剜出术，卵巢囊肿切除术，宫外孕手术，输卵管手术，不育症探查，盆腔清扫术。•5、其它腹股沟疝修补术，大隐静脉曲张交通支结扎术。尤其是应用于腹股沟疝手术中，可以大大降低手术的复发率，是用于小儿疝气、中老年人疝气及身体孱弱的疝气患者。三、腹腔镜手术的禁忌证1.绝对禁忌证：不能耐受包括气管插管在内的麻醉者；病人情况严重不能耐受开腹手术者；心血管疾病不能作人工气腹者；腹腔及膈肌疝；伴肠梗阻的弥漫性腹膜炎；腹腔内广泛粘连。2、相对禁忌证：有腹部手术史；肥胖；急慢性盆腔炎史；子宫体积大于孕12周子宫者；巨大卵巢肿瘤达脐水平者；手术者的技术及经验不足。四、腹腔镜手术并发症及其预防•腹腔镜手术的并发症–1.与CO2气腹相关的并发症与不良反应•对心肺功能产生一定程度的影响–膈肌上抬–肺顺应性降低–有效通气减少–心输出量减少•皮下气肿、气体栓塞、高碳酸血症与酸中毒、气胸等气腹引起的生理变化•气腹的作用：视野清晰，保证手术的安全性•正常腹腔内压力：5mmHg,气腹腹腔内压力:12-15mmHg•气腹→下腔静脉受压→回心血量↓→心排出量及脉压差↓↑•隔肌↑→胸腔内压力↑→右心房压力↑→周围组织血管压力↑气腹引起的生理变化•CO2→血PCO2↑→高碳酸血症→心率加快，皮肤血管扩张，BP↑，心率失常•CO2→H2CO3→H+腹膜→疼痛•气腹引起的心血管指标的生理改变，于恢复腹腔内正常压力后1分钟可完全恢复（动物实验）•术后持续吸氧1小时，有利于体内剩余气体的排出皮下气肿•原因：气腹针未穿透腹直肌后鞘所引起，也可由于CO2气体进入放置穿刺针时的腹膜缺陷，导致皮下组织间隙分离所致•诊断：握雪感动脉血CO2分压升高气道阻塞皮下气肿•治疗–原则：及早发现，降低腹腔气体压力，迅速完成腹腔镜手术–加大腹内压–腹膜前气肿蔓延至纵隔，损害心脏功能，应终止手术–大网膜过度充气必须排除可能合并的肠管和网膜血管损伤•抢救措施：停止充气、输液、吸氧，中心静脉插管抽气•预防：气针进入腹腔才充气，形成气腹时充气速度不宜过快静脉空气栓塞•发生率–皇家妇产科学院对妇科内镜内部调查表明，50000例腹腔镜手术中仅1例由于空气栓塞死亡•发生原因–二氧化碳可因气腹针误入静脉内进入静脉循环–术中盆腔大静脉破裂致气体进入低压的静脉循环–罕见病例如二氧化碳直接进入门静脉致死静脉空气栓塞•临床表现–心律失常，组织缺氧，高碳酸血症，血压降低甚至心血管功能衰竭–听诊闻及水轮音–潮气末CO2分压和氧饱和度降低•抢救措施–立即停止气体注入，撤掉气腹–查找破裂的静脉–采用头低臀高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统呼出以去除异常聚集的气体高碳酸血症与酸中毒•腹膜外充气，Trocar切口大，进出腹壁次数多→皮下气肿→纵隔气肿↘横膈裂孔→气胸•表现：呼酸，PCO2↑,O2饱和度↓，气道内压力升高；严重→呼吸循环障碍•处理：停止手术，局部排气，加强机械性通气•腹腔镜手术的并发症–2.与腹腔镜手术相关的并发症•血管损伤–腹膜后大血管；腹壁、肠系膜和网膜血管；手术区血管•内脏损伤–空腔脏器损伤；实质性脏器损伤•腹壁并发症–戳孔出血与腹壁血肿、戳孔感染、腹壁坏死性筋膜炎、戳孔疝腹腔镜手术血管损伤•报道的发生率一般少于1/1000–皇家妇产科学院1978年调查10000例腹腔镜手术9例发生大血管损伤–美国妇科内镜协会Phillips在1981的调查发现血管损伤的发生率为：腹腔镜绝育术1.8/1000，诊断性腹腔镜2.6/1000–法国Mintz在1977年报道10000例腹腔镜手术中发生31例大血管损伤，发生率为0.3/1000–芬兰Harkki-Siren在1997年和1999年报道腹腔镜手术大血管损伤的发生率为0.1/1000。腹腔镜手术血管损伤•发生部位–腹腔镜手术时任何腹壁内血管均可发生损伤，主动脉、下腔静脉、髂血管、肠系膜上血管，腹壁上血管和腹壁下血管的损伤均有报道•高危因素–体瘦和未产妇血管损伤的发生率高–局部解剖改变；–过度的头低脚高位。腹腔镜手术血管损伤•大多数血管损伤发生于气腹针和第一戳卡穿刺时–插入气腹针后不应摆动针体，因为一旦气腹针进入血管，摆动会加重血管的损伤–为减少第一戳卡穿刺时引起的血管损伤，应注意•应充分切开脐孔处皮肤•第一戳卡应较锐利•充足的气腹压力不使用头低臀高位，应尽量保证患者的水平位腹腔镜手术血管损伤占腹腔镜损伤的1/3。易损伤的血管包括：腹壁血管腹膜后大血管盆腹腔脏器的大血管大血管损伤是严重的并发症，可导致死亡。表现：–打开气腹针时有血液回流–气腹针或戳卡穿刺后血压突然下降–腹膜内有游离血–大的腹膜后血肿形成（1）腹壁血管损伤•作第2、3切口及进入穿刺针可误伤腹壁血管。•预防：通过腹腔镜透照可预防损伤。腹壁下动脉：位于腹股沟韧带中、内1/3交点与脐的连线上。少量出血可用穿刺针套管压迫止血。活动性出血应:立即拔出穿刺针；局部压迫或电凝止血；或以大弯针全层或分层缝合腹壁；或用Foleys导尿管压迫止血。腹壁血管损伤－处理（2）腹膜后大血管损伤由于气腹针或套管针扎破或切皮肤时过深所致。活动性出血可致休克。如形成腹膜后血肿,无游离血可能误诊。腹膜后大血管损伤－处理如为大血管损伤，不论是穿刺管中抽出鲜血，镜中看见鲜血涌出或腹膜后血肿，尤当伴血压迅速下降时，原器械不移位，立即开腹探查。开腹后压迫腹主动脉，暴露损伤部位，根据情况决定是否与血管外科医师一同处理。腹膜后大血管损伤－预防切皮及进针时必须提起腹壁,刀刃向上。有满意气腹后,进入穿刺针。进第2、3穿刺针时,需用腹腔镜监测。熟悉腹膜后大血管的解剖位置；掌握进针的深度及安全方向。腹主动脉分叉处在腰椎Ｌ4水平相当于脐孔处。头低脚高位时，腹主动脉位置上移脐与主动脉的距离缩短。气针及Trocar插入应平卧，穿刺方向朝骶骨上方，辅助Trocar插入应对着子宫底部。穿刺锥呈Ｚ字形刺入腹腔,将针芯拔出1.5cm,再送入套管2－3cm。（3）腹腔内脏血管损伤较为多见。原因：活检；分离粘连；切割处理血管；断离病灶或组织时；或套管穿刺针尖端扎伤。可分：立即出血或晚期出血。腹腔内脏血管损伤－处理少量渗血：无损伤钳夹压迫烧灼缝合止血重者：开腹止血腹腔内脏血管损伤－预防解剖不清时不盲目操作。粘连较厚或有血管粘连时,先烧灼再离断。离断大网膜粘连、骨盆漏斗韧带血管、子宫动静脉时,小心凝灼后切开,如断面出现红色区应再凝后切断。手术野同侧进套圈,套圈结扎血管时应抽紧线圈,残端保留不小于5mm。腹腔内脏血管损伤－预防•剥除卵巢囊肿时应先凝夹根部后取下,不要强行扭下。•重要血管可用GIA夹(昂贵),但不宜用钛夹,以防滑脱出血。•术毕前降低腹内压,冲洗液中不应见活动出血。•子宫切除术后应放Ｔ形引流管,观察出血量,并确保Ｔ形管通畅。（4）其他血管的损伤包括大网膜、肠系膜、输卵管系膜等处理：电凝或缝合，严重时开腹止血预防：掌握穿刺技术分离粘连前应注意电凝血管手术结束前检查腹腔内有无腹膜后血管损伤出血内脏损伤与手术的复杂程度有关器官损伤：主要为膀胱、输尿管其次为肠道损伤类型：机械损伤、电损伤（1）胃肠道损伤发生率：0.1--0.3%高危因素：腹部手术史胃肠胀气腹腔粘连穿刺技术差机械损伤多于术中发现热损伤多于术后3－7天内发现表现：术中－－见胃肠液术后－－腹膜炎表现胃：损伤小－－保守治疗损伤大－－手术小肠：通常无菌。非贯通伤－－可保守治疗贯通伤肠系膜内活动性出血大血肿大肠：直肠、乙状结肠及横结肠易受损。有菌，腹腔内污染较重。小损伤－－可一期缝合；损伤大－－肠切除或肠造瘘胃肠道损伤－治疗手术多次手术史,疑有广泛粘连者为手术禁忌证,或先用显微腹腔镜探查。气腹满意后,提起腹壁再行套管针穿刺。分离肠粘连时要准确辨认粘连面的界限,锐性剥离为主,尽量靠近非肠管侧分离。避免使用单极电凝分离肠粘连。胃肠道损伤－预防（2）泌尿系统损伤泌尿系统损伤发生率：0.1--0.2%膀胱损伤高危因素：膀胱未排空膀胱有粘连穿刺部位过低,或未在腹腔镜监测下穿刺时膀胱正常解剖发生变化如C/S身材矮小或儿童输尿管易损伤的部位：骨盆入口侧盆壁子宫动脉下方宫骶韧带外侧膀胱入口多发生于：处理漏斗骨盆韧带及子宫血管电烧EM病灶宫骶韧带止血/分离盆腔粘连时泌尿系统损伤－诊断术中：尿袋中出现多量气体、血尿；膀胱表面不断渗血、渗尿等。直视－－美兰实验术后：膀胱损伤－－尿少、血尿、耻骨上胀痛/发热输尿管损伤－多于术后1周出现表现：发热、腹膜炎、腰痛必要时行膀胱、输尿管造影膀胱损伤治疗：浆膜或小损伤－－可保守治疗损伤较大－－－－腹腔镜或开腹修补预防：保持尿管通畅；掌握穿刺技术；分离膀胱腹膜反折紧贴宫颈进行。输尿管损伤治疗根据部位及范围，采取：输尿管内置Double-J输尿管膀胱吻合术输尿管-输尿管吻合术预防熟悉输尿管解剖，使用电凝或一次性金属夹处理有关血管时，应注意输尿管的走行。作宫骶韧带切断术时,要靠近子宫侧,外侧面不能气化过宽。输尿管表面的病灶烧灼前可在该处腹膜下先注水垫。•腹腔镜手术的并发症–3.电损伤电损伤电手术是腔镜手术治疗疾病的关键电输出形式可分为单极、双极、内热、激光、超声、射频等作用主要是两种:切割或凝固电损伤占腹腔镜手术并发症10%左右。电损伤高频电流分单极和双极两种,其作用机制不同单极电压30－80Ｗ,双极25－35Ｗ在密闭的腹腔中,单极电流可能发生趋肤效应,电流流向电解质浓度高处,绝缘不好会导电,而误伤组织。电损伤单极电凝还可源于以下几个方面的误伤:1、作用电极直接损伤如：误踏开关引起的损伤2、电流