膝关节骨性关节炎的微创手术治疗

膝关节骨性关节炎微创治疗进展目前社会老龄化，越来越多的中老年人忍受着腰腿疼痛的痛苦给身心和家庭经济带来困难，业已成为了越来越突出的社会问题。骨关节炎的概念OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。在美国50岁以上人群中，OA的患病率居第二位，仅次于心血管疾病。国内的相关流行病学调查显示，我国OA患病率为4%。全球2.5-3亿人至少有一个关节受累。可以发生很多关节骨关节炎的现代观念骨关节炎是生物因素和机械性因素综合作用引起的病理生理改变骨关节炎可以改善、阻止和治愈的成熟软骨细胞可以分裂和再生，而不是最终分化状态一、骨关节炎的致病因素软骨退变与年龄，体重，炎症，激素，创伤及遗传因素等均是导致软骨退变的病理因素，其对关节软骨的直接作用结果包括关节软骨中软骨细胞的死亡或凋亡以及软骨基质的降解、减少，最终关节完整性破坏。1.年龄与性别发病率和年龄成正比发病率50岁之前男〉女50岁之后女〉男与雌激素的分泌有关2.活动与废用过度体育运动直接软骨损伤反复冲击软骨下骨折直接损伤关节软骨废用性萎缩长期石膏固定卧床缺乏锻炼3.关节机械特性异常膝内翻内侧应力增大内侧胫股关节骨关节炎Q角增大髌骨外侧压力增高髌股关节骨关节炎4.遗传因素家族性、全身性骨关节炎的重要病因女性OA的遗传性高于男性50%以上的手关节OA与遗传有关Ⅱ型胶原的基因突变是重要原因5.基因突变Ⅱ型胶原基因位于12染色体，存在50多种突变导致胶原组成缺陷，引起软骨结构的异常是产生遗传性OA的基础COL2AI96.其他因素肥胖人群OA发病率高于正常体重人群缺乏维生素c人群OA危险性升高骨密度高患者OA风险高体重二、临床表现关节疼痛、肿胀出现晨僵现象活动受限关节变形骨骨关节炎的疼痛关节炎是怎关节么疼法？由于软骨是不受神经支配的，因此疼痛主要是来自关节囊或它附近区域，如滑膜、关节周围肌肉的痉挛、关节周围的韧带或软骨下骨的炎症。腘窝囊肿X线表现关节间隙变窄软骨下骨致密可出现囊性改变关节缘出现唇样增生关节内可以出现游离体膝关节OA的诊断标准1.近1个月内反复膝关节疼痛2.X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成3.关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml4.中老年患者（≥40岁）5.晨僵≤30min6.活动时有骨摩擦音（感）综合临床、实验室及X线检查、符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA三、骨关节炎的病理学改变透明关节软骨（articularcartilage）的微观解剖表层移行层辐射层潮线钙化层水分：65%-80%胶原：10%-20%可聚蛋白聚糖：4%-7%软骨细胞：10%关节软骨的成份水分胶原可聚蛋白多糖软骨细胞骨关节炎的软骨改变1.软骨细胞数量的改变透明软骨各层可见软骨细胞的减少或缺失破软骨细胞释放破坏基质的蛋白酶，形成Weichselbaum陷窝吸收现象2.软骨基质的纤维化和软化细胞外基质浅层裂开、软骨外观呈丝绒状外观软骨基质溶解出现深层裂隙3.胶原纤维断裂崩解纤维化引发胶原组织裂解累及潮线区4.软骨下骨的改变①软骨下骨的增生②骨-软骨界面钙化③透明软骨变薄、剥脱④软骨下骨裸露、质硬、具有反光性、类似象牙骨质象牙化5.骨赘生成重度OA的特征性表现软骨内成骨生成远离关节负重区特征性向外生长四、治疗患者教育（很重要）对疾病的正确认识减少不合理的运动、避免不良姿势和习惯减肥健康教育健康指导误认为是风湿而误治不良习惯或运动爬楼梯穿高跟鞋行走久站久坐久蹲登山穿的少爬楼梯上楼梯膝关节承受3倍体重的压力，下楼梯承受5倍体重的压力。穿高跟鞋行走重心前移对膝关节造成较大压力久站久坐久蹲造成膝关节压力持续增加导致损伤登山剧烈运动着凉（衣服穿的少）较好的运动习惯游泳自行车扶扶手上、下楼梯持拐杖行走、站立散步不要“逞强”，不要“碍面子”减肥饮食高钙食物支具辅助行走，减轻膝关节压力骨关节炎药物治疗1.传统的非甾体抗炎药(NSAIDS)止疼药优点缓解疼痛快迅速减轻炎症和肿胀缺点副作用大不能根治原发病不能防治疾病进展对软骨有损伤作用止痛药的朝三暮四与朝四暮三。应足量给药待症状缓解后减量。2.控制骨吸收药物抑制破骨细胞介导的骨吸收过程二磷酸盐降钙素维生素D雌激素3.氨基葡萄糖(glucosamine)是软骨基质中糖蛋白和氨基葡聚糖链(GAG)的基本组成单元。有助于软骨细胞合成更多的糖蛋白和GAG,并增加软骨基质中聚集素(aggrecan)的合成。代表药物：葡立、维骨力、培古力4.粘弹补充剂和关节内注射①能刺激软骨细胞合成蛋白多糖②阻止蛋白多糖从软骨中溢出③刺激B型滑膜细胞分泌滑液④增强关节润滑能力，抑制关节内痛觉神经的传导代表药物：玻璃酸钠等膝关节骨性关节炎的微创治疗关节软骨修复治疗关节镜下治疗腓骨截骨术（不均匀沉降理论）关节软骨修复治疗进展软骨缺损O期3期4期1期软骨缺损分类(ICRS0–4期)2期骨关节病软骨缺损的诊断软骨缺损微骨折胶原纤维生长术后纤维软骨再生1骨髓刺激技术－微骨折006139020406080100[%]normalnearlynormalabnormalseverelyabnormalPre-OPICRS-Score13.5551813.5020406080100[%]normalnearlynormalabnormalseverelyabnormalPost-OP24MonthICRS-Score微骨折的临床效果2.软骨下骨打孔术骨髓内的未分化间充质细胞进入打孔部位的纤维斑块内分化形成纤维软骨3.骨软骨移植柱状自体骨软骨拴直径0.5-1.5cm取自膝关节非负重区（股骨滑车的边缘）植入负重区软骨缺损处自体马赛克骨软骨移植自体骨软骨移植技术优点提供完整的软骨基质提供有活力的软骨细胞恢复关节外形承担负重功能异体骨软骨移植术新鲜与冷冻异体骨软骨移植的比较新鲜移植物：1、4℃冷藏保存2、需要营养液3、细胞活性高，软骨存活率高，4、一周内必须手术移植，5、病毒和细菌感染的机率高，6、有一定免疫原性冷冻移植物：1、-80℃冷冻保存，2、需要冷冻保护剂（甘油和二甲基亚砜），3、需要复苏，细胞存活率低，4、可以择期手术5、感染和疾病传播的风险降低，6、免疫原性明显下降4.自体软骨细胞移植修复软骨缺损非负重区采集软骨细胞体外扩增三维立体培养植入软骨缺损处自体骨膜封闭活检证明再生组织类似于透明软骨是软骨修复的重大突破5.骨髓间充质干细胞修复软骨缺损髂骨穿刺取骨髓血分离干细胞诱导成软骨细胞特性扩增培养植入自体软骨细胞移植ä软骨获取ä软骨缺损大小细胞移植106cells/cm2ä软骨细胞无血清体外扩增ä机械切取与酶消化细胞体外分化第1天第7天电镜观察制备细胞悬浮液前入路骨膜获取骨膜瓣的缝合纤维蛋白胶封闭注射细胞悬浮液软骨细胞移植胶原膜覆盖软骨细胞移植胶原膜覆盖软骨细胞种植–三天后MassonGoldner染色软骨细胞生长纤维电镜细胞圆形，泡样突起包裹胶原纤维周围0－12周12－36周26－52周移植后软骨重塑增殖期基质塑型期成熟期术后12个月MR软骨组织工程技术目前研究主要集中在以下几个方面：种子细胞三维生物材料载体支架细胞培养的条件和环境组织工程软骨性能和临床试验评价等。骨关节炎的微创手术治疗关节镜下清理术镜下清理肥厚的滑膜骨赘和游离体被破坏的纤维软骨镜下冲洗软骨碎屑金属蛋白酶炎症因子镜下打磨成形股骨软骨缺损处钻孔、微骨折打磨消除象牙化骨清除除去关节镜下清理治疗膝关节骨性关节炎关节镜治疗可以减缓骨关节炎病理进程损伤，切口小、并发症少、术后功能好可以减小可以减轻可以改善关节功能疼痛越来越多的医师应用其治疗OA清理软骨下骨清除游离体刨削变性软骨关节镜下所见影响清理术效果髌股关节的情况下肢机械力线关节打磨术后关节的承重情况术后物理疗法OA关节镜下清理术的效果预测物理体征（mechanicalsympstom）半月板损伤软骨层脱落游离体关节镜清理术后效果好滑膜挤压脂肪垫挤压OA关节镜下清理术的效果预测膝关节的机械轴线Harwin研究表明：OA镜下清理术效果与下肢力线关系成正比。负重位X片示：5度轻微内翻畸形，手术效果也要比力线正常者相差很多。镜下清理术的疗效与机械轴异常有明显相关性OA关节镜下清理术的效果预测关节炎症状持续时间与术后疗效的关系一年内关节痛症状解除的手术成功率大于一年以上者。Wousters研究结果：关节痛症状小于三个月者效果最好关节痛症状三到十二月者介于中间关节痛症状大于十二月者效果最差OA关节镜下清理术的效果预测镜下关节退变的程度退变严重效果差膝内侧受累效果差软骨退变程度与效果的关系成反比OA关节镜下清理术的效果预测放射学表现1.负重X片对预测有意义2.查看机械轴线3.观察关节间隙4.了解退变增生情况OA关节镜下清理术的效果预测镜下清理术应是：1.患膝机械力线正常2.体检时有物理体征3.临床症状出现时间较短，最好三个月内。4.患膝未接受手术治疗5.镜下显示软骨破坏较少符合以上5条，镜下清理术几年内有效率80%以上。髁间窝成形对于髁间窝狭窄有伸膝痛和伸膝受限者可通过髁间窝扩大成形来治疗。采用关节镜下髁间窝扩大成形术治疗髁间窝狭窄可取得良好的疗效。右，术前左，术前左，术后术前术后腓骨截骨术（不均匀沉降理论）不均匀沉降不均匀沉降导致膝关节畸形背景张英泽教授经过多年研究，首次提出了“膝关节不均匀沉降”理论，并根据该理论开展了“腓骨近端截骨术治疗膝关节骨性关节炎”的新方法。手术有效率达90%。目前已在全国21个省，84家医院推广应用，并成功开展了1182例，取得了良好的治疗效果。概念膝关节内侧间室骨性关节炎患者的X线和CT图像上普遍存在胫骨内侧平台明显低于外侧平台的现象。根据膝关节解剖学、生物力学和临床研究，张英泽教授认为胫骨平台发生不均匀沉降是膝关节内侧间室骨性关节炎发生及发展的重要因素，提出了膝关节不均匀沉降理论。不均匀沉降导致膝关节畸形膝关节不均匀沉降学术联盟成立2014年12月14日由中华医学会骨科分会候主委张英泽教授发起成立的膝关节不均匀沉降学术联盟成立。确定了腓骨截骨术的纳入标准和排除标准确定了手术操作规范成立了不均匀沉降联盟千人膝关节康复行动千人膝关节康复行动纳入标准成年，膝关节骨性关节炎临床表现以内侧间室病变为主膝关节内侧间隙变窄（X线显示）膝关节内侧间隙疼痛为主要症状（可为活动性疼痛，静息痛，或指压痛）膝关节内侧间隙软骨存在破坏（MRI显示）负重位X光片下肢力线测量存在膝内翻畸形保守治疗无效排除标准膝关节外翻畸形伴外侧间隙狭窄、疼痛类风湿性关节炎、化脓性关节炎等关节疾病有外伤史，膝关节主要韧带存在损伤或断裂膝关节骨性关节炎诊断标准X线检查从X线片上可以将膝关节骨性关节炎分为4期没有提到软组织的变化！膝关节不均匀沉降的软组织变化超声表现及临床意义弓弦假说杨延江等提出了弓弦假说小腿骨性结构为弓，外侧的肌肉韧带等软组织为弦在未行腓骨截骨手术之前，腓骨头与胫骨外侧髁之间连接较紧密，间隙较小，此时弓弦长，不能够拉紧，张力较低弓弦假说截骨手术后，比目鱼肌和腓骨长肌等小腿肌肉将腓骨向远端牵拉，弓弦拉紧，形成了以胫骨外侧平台为支点的一个杠杆结构，撬起股骨內髁，使内侧平台张力减低，内侧间隙加大，从而缓解骨性关节炎的症状。缺乏客观证据证明其理论的真实性根据这一理论，不均匀沉降引起的内侧间隙变窄是产生内侧间室疼痛的主要原因。内侧间室除了间隙结构变窄以外周围软组织如半月板、副韧带发生什么变化？有什么临床意义？膝关节骨性关节炎周围软组织有哪些变化？主要有哪些软组织发生变化？半月板、副韧带、髌上囊半月板有哪些问题？间隙变窄后半月板到底还有没有？到底是因为间隙变窄将半月板挤出原有位置还是因为半月半脱位导致间隙变窄？间隙变窄后半月板到底还有没有？根据传统理论，x线片显示关节间隙变窄或者消失，代表关节软骨和半月板破坏或者消失。间隙变窄后半月板到底还