自闭症儿童早期干预的个案研究

1自闭症儿童早期干预的个案研究南阳学校陈奇摘要通过两例自闭症儿童早期干预的个案，分析在自闭症儿童的早期干预中以情感促进为基础，同时运用行为治疗等手段，对儿童在视线接触、语言发展、和非言语交流等方面进行训练的效果。强调早期干预在自闭症儿童认知发展中的重要作用。同时探索自闭症儿童的行为干预在学校环境中的有效运用，为相关教师、人员和自闭症儿童家长提供一定的指导和帮助。【正文】自闭症一词最早是由瑞士精神病医生EagenBleuer于1911年提出并引入专业文献的。行为疗法运用于改善自闭症状起始于19世纪60年代弗斯特等人的研究，但由于行为治疗遵循“一次进行一个自闭症儿童行为治疗目标”的训练原则，训练的过程比较程式化，强调刺激——反应之间的联系建立，对儿童的人性化需要比较忽略，因此造成了一定的副作用，如：抑制儿童的个性化发展，因此笔者认为，对自闭症儿童的早期干预应建立在情感交流的基础上，即：以情感交流促进儿童在认知等方面的发展。以下作者试图通过两个案例，向大家呈现一种在学校环境下以情感促进为基础的自闭症儿童早期干预模式，并讨论这种模式在实际运用中的可行性和有效性。一、两个自闭症儿童的案例及其分析例1小衡，女，十岁，独生，父母均受过高等教育。母亲妊娠期间无异常反应，无患病和服药记录，足月顺产，一岁半之前与正常儿童无显著区别，发育状况良好。一岁半时被发现行为表现异常，后被诊断为重度自闭症。临床表现：小衡20个月时尚不会说话。发病初期，晚上经常哭闹，与家人视线接触逐渐消失，眼睛经常长时间盯着某处不动，对被动的视线接触表现出躲闪和逃避。身体动作变得单一（例如：呆坐于沙发角落），无交流性语言，只是偶尔发一些简单重复的音节，比如：啊，咿，哦等。对家人的依恋减弱，不太愿意与他人发生身体接触，对拥抱表现出轻微反抗，不听从指令。在她的意图无法为他人理解或要求无法及时被满足时，情绪激烈并大声哭闹，而且短时间内情绪无法控制。2例2小飞，男，十岁，独生。母亲怀孕7个月时出现流产症状，之外妊娠期间无患病和服药记录，足月顺产，一岁半之前与正常儿童无显著区别，发育状况良好。一岁半时被发现行为表现异常，三岁时被诊断为重度自闭症。临床表现：小飞一岁半时面部表情开始减少，并逐渐发展为面无表情。与家人视线接触逐渐减少，眼睛长时间地盯着某处不动，对被动的视线接触表现出躲闪和逃避。身体动作变得单一（例如：趴在桌上不动或蹲在地上玩某一固定物品），无言语，只在兴奋或生气时重复简单的音节，比如：啊等。对家人的依恋减弱，对他人碰触表现出排斥，不听从指令。他运动量较少，缺乏参与活动的积极性，对外界事物反应不敏感。有轻度的自伤行为（用拳头敲打自己的头部等）。二、训练方案及过程（一）整体方案针对儿童实际情况，笔者采取一种以情感促进其认知等方面的发展的自然训练模式，即：走进自闭症儿童的世界，完全地接纳他们，感受和了解他们，同时也让他们接纳，感受和了解我们。然后，在相互信任的基础上运用行为训练等自闭症常用训练手段对儿童进行训练，最终将儿童带出封闭的世界。训练基本分为三大步骤：第一步，以观察和自然状态下的亲近为主，在玩耍的情境中以模仿等方式引起儿童注意，获得儿童信任，建立亲密信任的治疗关系。第二步，运用游戏治疗的原理和方法，在活动的过程中增加视线和其他非言语交流，帮助儿童去除不适应行为，要求儿童听从简单的言语指令和非言语指令。第三步，运用行为疗法和作业治疗对儿童进行训练，教会儿童一些基本的认知技能和社会交往技能，尽可能发展其语言能力，使其能够融入社会生活。（二）儿童不同情况与训练手段之选择运用情感促进法对自闭症儿童进行训练，首先要将儿童视为一个平等的个体，承认他们和我们一样有自己的思想和个性。作为训练者要尊重他们的个性，在训练过程中充分考虑他们的个体差异，尽可能让他们得到个性化、人性化的对待。因此笔者在两个儿童的训练过程中采用了不同的结构和方法：3学生姓名类型小衡小飞性格特点活动主动性好动，有活动的要求，活动量较大，对环境事物反应敏感。安静，无活动要求，对周围事物反应不敏感。活动喜好喜欢的物品品种多，喜好转移较快，有可塑性。爱好范围教狭窄，且不易转移。能力水平模仿能力有较强的模仿意愿，模仿能力强。有模仿意愿，但不强，模仿能力较差。对言语指令的理解能力能很好地理解他人简单的言语指令，并及时做出正确反应。能很好地理解他人简单的言语指令，但不能及时做出正确反应，指令与反应之间相隔时间较长。对非言语指令的理解能力能较好地理解他人简单的非言语指令（包括表情、动作等），并及时做出正确反应。能较好地理解他人简单的非言语指令（包括表情、动作等），但不能及时做出正确反应。认知能力能按颜色、形状等特征对物体进行分类。不能按事物的一定特征对事物进行分类。语言能力能对简单音节进行模仿，并运用此音作为对他人的要求表示。无语言，只有重复的简单发声。表一儿童特点差异比较（三）训练过程1、准备专门辟出一个房间作为专用训练场所，面积约15平方。房间内设施简单，包括一排橱柜和一些玩具，墙壁上无任何装饰。儿童每天接受个别训练的时间为35分钟，训练时间安排在上午8：30—10：00之间。2、情感融入在儿童初期训练中，首先建立起亲密和谐的治疗关系。笔者对儿童进行观察，在自然状态下对儿童的动作、声音等进行模仿并参与其活动。试图以这种方式引起他们的注意。在开始几次训练中这样做的效果并不非常明显，但约三周以后，笔者明显感觉到儿童已经意识到了训练者的存在并开始习惯他人的活动介入。为了不引起他们对训练者的排斥，在接下来的一段时间笔者力图做到不干预他们的大多数行为，尽量顺从他们，满足他们，成为他们忠实的玩伴。两个月后，儿童4开始接受我与他们的身体接触，愿意让我参与他们的活动，视线的主动接触也开始增多。种种迹象表明，儿童对训练者已经产生了一定的信任。3、交流与训练在建立了初步的信任关系后，根据游戏治疗的理论和方法进行进一步的训练。根据儿童的特点，将训练重点放在目光对视训练、发声训练、模仿训练、非言语交流和逐步去除不适应行为这几项基本内容上。4、目光对视目光对视分为主动的目光对视和被动的视线接触，在这两种对视的训练中均在情感交流的基础上采用行为治疗的方法。在训练之前先观察儿童的情绪状态，用言语及身体接触与儿童建立一种比较亲密的关系，在建立了和谐的训练更换系后，找出10种以上的增强物（从儿童平时最喜欢的玩具和食物中进行选择），目标行为出现时给予最有效的正增强，行为发生率出现减退现象时改用次有效增强物。在刺激的选择上，出物质刺激外，尽可能多的运用身体的接触（拥抱、抚摩）和口头表扬，让儿童为获得训练者的认可和良好情感反应而增加与对方的视线接触。5、模仿训练行为治疗理论认为，模仿能力的加强可以促进儿童一系列能力的发展。为了发展儿童的模仿能力，通过玩一些新颖的游戏，或做一些能引起儿童注意的动作尽可能激发他们的模仿欲。引起儿童注意后，将活动重复几次，然后停顿片刻，如儿童有要求继续的意图，则用动作指导他们模仿此动作。在儿童表现出模仿兴趣时表现得很高兴并鼓励他们，告诉儿童这样做很好。如果他们对训练者所做的事情特别感兴趣，或者此时他也正想做相同的动作，不需训练者要求和指导，儿童就会很高兴地进行模仿。6、不适应行为改变在儿童发脾气、情绪难以控制时，儿童经常采取自伤行为（不会造成严重后果），出现这样的情况后，训练人员保持漠视的态度，对他们的行为不予理睬，并拒绝与儿童的身体接触，引发儿童的分离焦虑；当这种情况减少，或他们改用其他比较恰当的方式发泄情绪时，训练者则表现地十分愉快，并将他们喜欢的东西给他们并表示亲近（拥抱等），通过反复的刺激强化他们问题行为以外的行为。7、非言语交流训练参考以往的研究经验，笔者将训练分为两个层面的内容：儿童对于训练者的非言语信号的反应和儿童主动向训练者发出的非言语指令。在与儿童建立了一定的信任关系后，儿童与训练者之间的非言语交流有所增加。在训练过程中，训练者尽可能地做到表情丰富，将训练中的即时情景用相应的表情进行表达。同时，用肢体语言辅助表情，比如：疼的时候皱眉作痛苦状；不满其行为的时候噘着嘴5摇头并摆手说“不”，他们表现出正确行为时则边笑边拍手说好进行鼓励。通过这种形式的训练，儿童对于训练者表情变化和训练者情绪状态之间关系的认识有所增强，并开始将训练者的表情变化作为理解其感受的渠道，最后将训练者的感受作为自己行为调整的依据。（四）各情感发展阶段儿童训练情况同时，通过对观察数据的分析，笔者将儿童与训练人员之间的情感发展过程做了一个分段，其发展阶段如下表所示。项目阶段与老师主动与被动视线接触对言语与非言语指令的服从儿童对老师情绪变化的反应儿童训练过程中的情绪表现持续时间疏离期主动对视和被动对视都比较少。不易服从指令，指令发出与反应产生之间的间隔时间长。对老师的情绪变化无相关反应。无积极的情绪反应，表情变化少，无交流性质的表情和动作。情绪波动大。三周接纳期主动对视和被动对视次数增多。能服从指令，指令发出与反应产生之间的间隔时间缩短。能对老师的情绪变化做出相关反应。情绪反应较积极，表情变化增多，尚无交流性表情及动作。情绪波动趋于稳定。两个月亲密期主动对视和被动对视次数稳定。能服从指令，指令发出与反应产生之间的间隔时间缩短。且反应的正确性增强。能对老师的情绪变化做出相关反应。并用动作及表情与教师形成某种交流。情绪反应积极，表情变化增多，出现交流性表情。情绪稳定。表三情感发展阶段特点从上表可以得出这样的结论，儿童与训练者之间的关系越亲密，训练的效果6越好。这说明运用情感促进法促进训练者与儿童之间的关系，同时结合行为训练的方法有助于儿童各方面能力的发展。三、训练效果评价经过一段时间的训练后，儿童的各项能力都得到了一定的发展：主动和被动的视线接触都有所增多；刻板行为强度减弱；发脾气和大声哭闹等情绪无法控制的情况也基本得到控制。尤其是在情感发展方面效果比较显著。训练前期，儿童极少与训练者发生视线接触，对训练者的存在漠不关心。经过一段时间的训练治疗，他们已经能够较好地认知训练者的表情和动作。用“心理理论”来解释，儿童对于他人表情等情绪反应的理解能力已经有了一定的发展，基本能够体会到别人的感受并做出相应的反应，而这种能力的增强，也会促使其他能力的相应发展。相对单纯的行为训练，以情感促进为前提的训练方法避免了儿童对训练的反抗和焦虑反应。减少了由于“一次进行一个自闭症儿童行为治疗目标”的行为训练模式带来的儿童刻板行为难以消除、儿童个性化发展得不到很好保证的弊端，真正做到以儿童为本，从儿童的实际情况和需要出发，将儿童作为一个训练主体进行人性化、灵活化的训练。由于针对儿童的训练是相对封闭的，儿童训练以外的时间外出的机会也很少。观察发现，儿童对于陌生环境的适应能力未得到增强。四、自闭症儿童矫治的几点体会（一）时间地点的保证1、保证有一个独立的训练地点，其面积要保证训练人员和儿童的正常活动。2、房间内的物品尽可能简单，墙壁保持无装饰物状态；儿童经常玩的东西要放在他们拿不到的地方，促使儿童产生要求，增加训练人员提出要求的机会。3、整个训练过程无间断。要求每天都有训练安排，每次训练时间须得到保证。（二）训练人员干预技巧1、训练必须建立在以儿童为主导的基础上，与儿童建立良好的感情基础是达到良好训练效果的前提。2、对待儿童的不良情绪要耐心，在儿童情绪不稳定时不宜对其作进一步要求，否则只会适得其反，造成儿童的反抗和抵触。3、对儿童轻微自伤行为采取忽略态度有助于消退此行为。4、应该尽量在儿童心境愉快的时候进行实质性的训练，这种状态下，儿童的接受意愿比较强烈，接受能力也比较强。5、认真贯彻行为疗法“一次进行一个自闭症儿童行为治疗目标”的治疗原则，不急于求成，控制好干预的进度。6、在训练过程中不断探索新的有效的干预措施。7、针对不同性格特点和能力水平的儿童，要采取不同的训练手段。