干眼症诊疗新进展

干眼症诊疗新进展弋矶山医院眼科教研室内容关于干眼的定义及诊断的新观点国内外的常用药物治疗泪膜：是覆盖于眼球钱表面的一层液体，为言表的重要组成部分，分眼球前泪膜（结膜表面）和角膜前泪膜（角膜表面）。泪膜分为三层：（自内向外）黏液层：由结膜杯状细胞分泌，黏液层厚度为0.02～0.05毫微米；水样层：由泪腺和副泪腺分泌，泪膜的主体，在角膜前平均厚度为6～10毫微米，占泪膜厚度的98%，作用：保持角膜、结膜的湿润；脂质层：由睑板腺体分泌，厚度在0.05～0.5毫微米之间；防止水样的泪液直接与空气接触而减少蒸发。干眼的新定义（2006年修改）干眼是由于各种原因引起的泪液以及角结膜上皮损伤的慢性疾患，伴有眼部不适、视功能异常。旧定义泪液的质或量的异常而引起的角结膜上皮损伤。过去的观点（泪液的质或量异常）过去的观点眼表泪膜不稳定角结膜上皮损伤泪液分泌低下紫外线精神因素药物毒性口服药外伤糖尿病睑板腺炎结膜松弛戴隐型眼镜手术眼睑闭合困难睫毛乱生炎症老龄现在的观点眼表泪膜不稳定角结膜上皮损伤泪液质或量异常恶性循环过敏干眼的基本分类干眼症（DryEye）病因不明确以眼不适症状为主，影响生活质量、工作和学习体征缺乏特征性预后不严重干眼综合症（SevereDryEyeSyndrome)因全身或局部明确的原发疾病破坏分泌泪液的组织，泪膜部分或完全缺如，角膜缘功能部分或完全缺失，角膜上皮结膜化、新生血管化代表性疾病：Sjögen综合征，Stevens-Johnson综合征，眼类天疱疮病，严重的眼热化学烧伤预后很差新诊断标准病人的自觉症状泪液质以及量的异常1)Schirmer’sⅠtest〈5mm2)泪膜破裂时间（BUT）〈5秒以下二者中有一项异常即为阳性角结膜上皮损伤1)荧光染色3点以上（9点为满点）2)虎红染色3点以上（9点为满点）3)绿丝胺氯3点以上（9点为满点）2006年日本眼科学会修改版按新诊断标准判定自觉症状ooxo泪液异常ooox角结膜上皮oXoo诊断确定怀疑怀疑怀疑新诊断标准对门诊诊断的影响干眼临床检查：与旧诊断标准无区别患者自觉症状：由于更重视问诊项目，发现患者中主诉干眼不适症状的人远远多于主诉环境因素和视力降低的人。提示：患者的主诉对诊断的重要性。病史工作环境及性质：空调开放、空气不流通、电脑药物：抗青光眼药及抗病毒眼液、全身药物、滥用眼药损害角膜缘干细胞或基质的手术及治疗：化学伤、热烧伤、眼类天疱疮、角膜缘多次手术或冷凝其他因素：长期配戴接触镜、眼部过敏症、既往严重的微生物感染、头部放疗、颅脑手术、慢性角膜缘炎、糖尿病等症状常见症状：眼疲劳、干涩感、异物感、烧灼感、眼胀感、眼痛感、畏光、眼红诱发或加重因素：夜间，烟尘重，看书时症状是持续还是间断性症状是诊断干眼的主要指标体征裂隙灯检查：泪河高度，眼表改变临床检查：Schirmer系列试验、BUT活体染色（FL、RB、丽丝胺绿）泪膜镜或干眼仪检查辅助检查及实验室检查角结膜上皮损伤程度耳侧结膜角膜颞侧结膜0–9分0–9分0–9分角膜荧光素染色评分标准：角膜被分为4个部分，每一部分0-3级ODOS干眼诊断时的注意点重视病人的自觉症状干眼可以引起视功能的异常干眼病人以结膜损伤为主注意观察结膜干眼症患者的上皮损伤结膜角膜有特征性的临床表现聚集的结膜、角膜上皮点状染色角膜的染色多集结于下方结膜病变重于角膜病变角膜丝状分泌物结膜上皮的损伤治愈速度比角膜慢！裂隙灯检查a.泪河高度（不小于0.3mm）b.角膜改变：角膜上皮的改变c.角膜表面及下穹隆部的碎屑d.睑球粘连e.结膜：充血、乳头增生眼睑检查－MGD睑缘充血、不规整、增厚、变钝、外翻腺口为黄色粘稠分泌物阻塞，模糊不清压迫腺体或无脂质分泌物排出，或者排出过量的形态异常的脂质污浊黄色、泡沫样、颗粒状或牙膏状MGDBlepharitis:lidcongestion结膜堆积－动力学异常年轻人的干眼症蒸发过快性干眼症（VDT、CL、LASIK）老年人的干眼症分泌减少性干眼症（女性较多见）蒸发过快性干眼症（MGD）BUT缩短弥漫性SPK合并角膜黏液斑（干燥粘稠黏蛋白和变性上皮混合物）辅助检查及实验室检查泪液清除率(TCR)----有无泪液清除延迟采用荧光光度测定法(FCT)或ST试验检测TCR泪液功能指数：SIt/TCR(KCS96,SS34)泪液渗透压：312mOsm/L泪液乳铁蛋白：反映泪液分泌功能正常值：1.46±0.32mg/ml，干眼：1.04(69岁)，0.85(70岁)泪液蕨样变（羊齿状物）试验（TFT）：反映泪液电解质和糖蛋白含量的比例结膜印迹细胞学：了解眼表上皮细胞表型角膜地形图检查：了解角膜表面规则性血清学检查：了解自身抗体的存在（SS）SS：抗ANA、抗DNA、抗ENA(SS-A、SS-B、RNP、FR)抗体、类风湿因子阳性诊断顺序症状病史泪河高度或Schirmer试验BUTFL、RB乳铁蛋白检测角膜地形图检查、泪膜镜干眼症诊断实验标准Schirmer试验≤15mm（与年龄相关）0-40岁12mm40-60岁10mm60岁以上8mmBUT≤10’（与年龄相关）0-40岁10’40-60岁8’60岁以上6’FL染色0-3×4≥2Rb染色0-3×4≥2泪河≤0.3mm乳铁蛋白检测正常值：1.46±0.32mg/ml，干眼：1.04(69岁)，0.85(70岁)干眼的建议分类脂质异常性干眼水液异常性干眼粘蛋白异常性干眼泪液动力学异常性干眼混合性干眼（两种或两种以上干眼同时存在）治疗方法１药物人工泪液抗生素激素免疫抑制剂促进泪液分泌药物性激素２泪点封闭３手术４其他减小眼表炎症–眼表上皮正常生长改善神经反馈减小泪腺炎症–改善泪腺功能恢复正常泪膜治疗的目标干眼症的治疗根据不同病因选择适宜治疗方法:一、泪液缺乏性干眼症(ATD)的治疗二、蒸发过强型干眼(LTD)的治疗三、泪液动力学异常所致干眼的治疗四、粘蛋白层异常所致干眼的治疗五、混合型干眼的治疗泪液缺乏性干眼的治疗（治疗方法）1泪液成分的替代治疗1）人工泪液的应用2）自家血清3）手术治疗：颌下腺移植2保存泪液:湿房镜泪小点栓子及泪小点封闭3增加泪液分泌:匹罗卡品、雄激素、短波透热法等4抗炎：激素，免疫抑制剂5与Sjogren’s综合征相关疾病的内科治疗泪液缺乏性干眼的治疗（选择步骤）1.首选人工泪液，如每天需要应用人工泪液2次以上者则首选泪小管栓子治疗2.如眼表炎症明显者，加用低浓度激素、CsA、FK506，但需注意引起的副作用3.以上治疗无效，可用促进泪液分泌药物4.以上治疗仍无效，可采用自家血清及戴角膜接触镜5.十分严重干眼并可能导致盲目，可用手术（如颌下腺移植）蒸发过强型干眼的治疗（1）睑板腺的炎症1.眼睑清洁：热敷、按摩和擦洗2.局部应用抗生素眼液及激素眼液3.症状明显者加用人工泪液蒸发过强型干眼的治疗（2）睑板腺分泌不足（障碍）或蒸发过强1.首选脂质替代治疗（目前我国尚无此类治疗药物）2.局部人工泪液治疗，如每天需要应用人工泪液2次以上者则首选泪小管栓子治疗3.如眼表炎症明显者，加用低浓度激素、CsA、FK506，但需注意引起的副作用4.如无效，可考虑性激素的应用泪液动力学异常所致干眼的治疗1.联合人工泪液及甾体类激素眼药或抗组胺眼药，人工泪液主要是清洗眼表的毒性产物2.如无效，则进行手术治疗：切除多余球结膜（结膜松弛综合症）粘蛋白层异常所致干眼的治疗轻症者1.首选无防腐剂的人工泪液或泪小管栓子植入2.有眼表炎症（结膜充血），加用低浓度激素、CsA、FK506，但需注意引起的副作用3.可应用羊膜滴眼液严重者1.首选手术治疗：羊膜及角膜缘移植（自体）2.手术后应选用无防腐剂的滴眼液混合型干眼的治疗按病情轻重轻度：人工泪液，需要2次/天以上者应选用泪小管栓子植入中度：首选泪小管栓塞（暂时，永久），根据症状再加用人工泪液，有炎症时加用激素重度：先行泪小管栓子植入，加用无防腐剂或防腐剂毒性较少的人工泪液，有炎症时加用激素及免疫抑制剂（0.01或0.05%CsA、FK506），无效者可手术治疗透明质酸钠的药理特点●在组织中广泛分布于结缔组织细胞外基质中（如眼玻璃体/脐带/皮肤/关节滑液等）●生物相容性良好无种属差异●生理功能：保水和润滑作用促进细胞移动和增殖，促进创伤愈合●理化性质特点：假塑性--非牛顿流体特性缺损部FN治愈上皮损伤接着伸展增殖分化透明质酸FNEGF透明质酸EGF维生素A细胞移动方向参与修复的因子角膜上皮修复阶段角膜上皮损伤愈合过程玻璃酸钠和纤维连接蛋白在角膜上皮接着和伸展过程中存在协同作用EffectofSodiumhyaluronate(HA)-stimulatedcornealepithelialmigrationHialid(%､mg/ml)Fibronectin(μg/ml)00.10.31.00100%106130**137**1107115136**141**10107122*139**146**100108126*147**159**(100%=406μm,epitheliallength),*:P＜0.05,**:P＜0.01Cornealblocks-cultureCornea,18(6):686-692,1999最接近人角膜上皮受伤时创面周围组织中的FN浓度最接近爱丽0.1在人角膜上皮受伤的作用效果最接近爱丽0.3在人角膜上皮受伤的作用效果HA⇔FN相加作用(细胞伸展・粘着）主要阐述：HA有效延长BUT,稳定泪膜的作用研究目的：这项研究主要是评估局部应用透明质酸后其在房水中的流动性及其本身的动力学特点研究方法：荧光素盐水溶液为对照品试验采用两种不同的荧光染料：①溶解于0.1%HA中的荧光素溶液②溶于盐水的0.1%HA与荧光素结合（F-HA）液。各溶液取20ul用于10名健康志愿者点眼。在角膜中央测试荧光素在角膜表面泪膜中的强度，每分钟测一次，共测10分钟。荧光素辐射强度与时间关系的曲线以半对数及平均值表示。（用荧光光度计测量透明质酸点眼后在角膜表面的停留时间）HA分子本身的生化特性可以使其黏附在眼表，长时间的滞留可有效延长BUT,起到稳定泪膜的作用。常见的和干眼相关的疾病以及相关治疗泪液分泌低下紫外线精神因素药物毒性口服药外伤糖尿病睑板腺炎结膜松弛戴隐型眼镜手术眼睑闭合困难睫毛乱生炎症老龄与干眼相关的疾病和因素眼表泪膜不稳定角结膜上皮损伤泪液质或量异常恶性循环过敏干眼糖尿病性角膜病变相关性干眼1型DM患者中有57％患有干眼，2型为70％瞬目次数减少，泪液分泌降低角膜上皮细胞增生减少、局部细胞变性容易引起药物毒性上皮损害上皮基底膜异常：肥厚、断裂，连接减弱上皮下神经密度降低，角膜知觉减退上皮下糖化最终产物（糖原粒）沉着2型糖尿病与干眼症的相关性研究糖尿病（Diabetesmellitus,简称DM）可以引起多种眼部并发症，包括视网膜病变、白内障、屈光改变和新生血管性青光眼等。DM眼表改变可以表现为干眼症、角膜上皮损伤、角膜知觉减退等。严重的泪膜不稳定，如干眼可导致角膜结膜上皮角化和鳞状上皮化生。眼表上皮的病变也会引起泪膜的异常。基底膜异常（糖化最终产物沈着）神经麻痹性角膜病变（三叉神经）糖尿病性角膜病变（PEESPKPED）醛糖还元酶↑细胞功能异常干眼神经病变泪腺功能↓糖尿病高血压DM患者眼表的泪膜改变DM泪膜质与量的改变schirmertest↓、BUT↓，角膜荧光素染色↑结膜杯状细胞数↓瞬目减少̹泪膜蒸发过快原因：角膜神经营养障碍、DM控制不佳、DM性视网膜病变等眼表面干燥感觉减退，降低对泪腺的刺激，影响泪液分泌提示：动物试验发现，DM可诱发小鼠泪腺的重量和泪膜的容量降低。杯细胞减少→粘蛋白生成↓→泪膜改变DM患者角膜上皮改变DM角膜上皮改变泪膜不稳定原因：与视网膜病变的程度、血糖控制不佳有关反复的上皮糜烂、上皮再生迟缓、持续性上皮缺损、浅点状角膜炎、浅层角膜溃疡角膜上皮超微结构改