失眠诊断与治(2017版指南)-寇耀时

失眠诊断与治疗(2017版指南）寇耀時2018.6＊为唤起全民对睡眠重要性的认识，2001年，国际精神卫生和神经科学基金会主办的全球睡眠和健康计划发起了一项全球性的活动，此项活动的重点在于引起人们对睡眠重要性和睡眠质量的关注，并将每年的3月21日定为“世界睡眠日”。2003年中国睡眠研究会把世界睡眠日正式引入中国。引言失眠是最为常见的睡眠问题之一。中国有45.4%的被调查者在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠。2006年出版了《中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识》2012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家制定《中国成人失眠诊断与治疗指南》。近年来，失眠相关的国际分类和诊断标准出现了调整，新型治疗药物上市，国内针对失眠的临床诊疗经验也在不断地积累和丰富，这些变化促成了本次修订工作。本指南涵盖失眠的定义与分类、失眠的临床评估、失眠的诊断与鉴别诊断以及失眠的治疗等内容。引自：中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)[J].中华神经科杂志,2018,51(5):324-335.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2018.05.002推荐等级的划分标准推荐等级共分为4级（I级最强，IV级最弱）I级推荐：若无禁忌可直接用于临床实践基于循证医学1级证据或获得大多数认可的2级证据II级推荐：适应证充分时可应用基于循证医学2级证据或高度一致的专家共识III级推荐：可在与患者讨论后采用基于循证医学3级证据或专家共识IV级推荐：不用于无适应证的患者基于4级证据或多数专家认可的实践经验、补充方案或者是无法获取其他方案时的替代方案失眠的定义尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和(或)质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验失眠的临床表现入睡困难（入睡潜伏期超过30min）睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5h）同时伴有日间功能障碍失眠的分类根据病程分为短期失眠(病程3个月)慢性失眠(病程≥3个月)按病因划分（2012版）原发性失眠心理生理性失眠（最为常见，其特征为过度关注自身的睡眠问题，易觉醒，由此导致失眠及日间功能障碍）特发性失眠（仅见于儿童，无其他诱因，呈隐匿发病且失眠症状持续存在，伴日间功能损害）主观性失眠（患者主观存在严重的失眠体验，在排除睡眠呼吸紊乱疾病的情况下，却无与之相对应的日间功能损害）继发性失眠临床评估和诊断推荐意见如有可能，在首次系统评估前最好记录睡眠日记(Ⅰ级推荐)临床评估和诊断推荐意见诊断失眠时应关注共存的其他疾病和症状，并给予相应的诊断(Ⅰ级推荐)鉴别其他睡眠障碍如呼吸性睡眠障碍、周期性肢体运动障碍时应进行多导睡眠图（Polysomnogram，PSG）检查(Ⅰ级推荐)失眠患者伴随日间过度思睡，特别是在需要鉴别发作性睡病时，应当同时进行PSG和多次睡眠潜伏期试验（multiplesleeplatencytest，MSLT）检查(Ⅱ级推荐)失眠患者接受合理干预后疗效反应不理想时，应进行PSG检查排除其他类型睡眠障碍(Ⅱ级推荐)失眠的诊断标准一、慢性失眠的诊断标准(必须同时符合1~6项标准)（1）存在以下一种或者多种睡眠异常症状(患者自述，或者照料者观察到):入睡困难睡眠维持障碍比期望的起床时间更早醒来在适当的时间不愿意上床睡觉（2）存在以下一种或者多种与失眠相关的日间症状(患者自述，或者照料者观察到):失眠的诊断标准疲劳或全身不适注意力不集中或记忆障碍社交、家庭、职业或学业等功能损害情绪易烦躁或易激动日间思睡行为问题(比如:多动、冲动或攻击性)精力和体力下降易发生错误与事故过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满意（3）睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释。失眠的诊断标准（4）睡眠异常症状和相关的日间症状至少每周出现3次。（5）睡眠异常症状和相关的日间症状持续至少3个月。（6）睡眠和觉醒困难不能被其他类型的睡眠障碍更好地解释。失眠的诊断标准二、短期失眠的诊断标准符合慢性失眠第1~3、6条标准，但病程不足3个月和(或)相关症状出现的频率未达到每周3次。失眠的鉴别诊断失眠需要与精神障碍、躯体疾病、药物或物质滥用，以及其他类型的睡眠障碍相鉴别。需要鉴别的其他睡眠障碍类型包括呼吸相关性睡眠障碍、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、CRSWDs（昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍）、环境性睡眠困难、睡眠不足综合征、短睡眠者等。确定失眠诊断时还应针对可以确定的精神或躯体障碍给予相应的诊断。失眠治疗的总体原则失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病(Ⅰ级推荐)应及时发现并纠正失眠患者存在的睡眠卫生不良，给予正确的睡眠卫生教育，并在此基础上给予其他干预方式(Ⅰ级推荐)CBT-I是治疗成人(包括老年人)失眠的首选方案之一，即使已经接受药物治疗的慢性失眠患者，也应当辅以CBT-I(Ⅰ级推荐)失眠治疗的总体原则短期失眠患者无法完成CBT-I时应及时选择药物治疗(Ⅱ级推荐)慢性失眠患者无法完成CBT-I，或者CBT-I无效时可以选择药物治疗，长期给药应参照药物治疗推荐意见个体化实施(Ⅲ级推荐)物理治疗可以做为补充和替代干预方案(Ⅳ级推荐)失眠治疗流程图BZDAs:苯二氮卓类受体激动剂;non-BZDs:非苯二氮卓类药物药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗注：a妊娠分级：C：可能有害，D：孕妇慎用，X：孕妇禁用；b哺乳分级：L2：较安全；L3：中等安全：L5，禁用；FDA：食品药品监督管理局；N/A：不可用/不适用药物治疗处方药加巴喷丁、喹硫平、奥氮平治疗失眠的临床证据薄弱，不推荐作为失眠治疗的常规用药。抗组胺药物(如苯海拉明)、普通褪黑素以及缬草提取物等非处方药虽然具有催眠作用，但是现有的临床研究证据有限，不宜作为治疗普通成人失眠的常规用药。酒精(乙醇)不能用于治疗失眠。给药方式药物连续治疗（每晚睡前服用1次）间歇治疗（推荐使用non－BZDs进行药物间歇治疗）推荐间歇给药的频率为每周3-5次由患者根据睡眠需求“按需”服用（①预期入睡困难时(比如当日的各种事件导致了情绪变化)，于上床睡眠前5～10min服用；②根据夜间睡眠的需求，上床后30min仍不能入睡时，立即服用；③夜间醒来无法再次入睡，且距预期起床时间5h，可以服用(仅适合使用短半衰期药物)；④根据次日白天活动的需求(有重要工作或事务)，于睡前服用。）疗程少数药物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具备长期应用的临床证据，但考虑到潜在的成瘾问题，仍建议尽可能短期使用，一般不超过4周小于4周的药物干预可选择连续治疗超过4周的药物干预需重新评估必要时变更干预方案根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗变更药物推荐的治疗剂量无效产生耐受性不良反应严重与治疗其他疾病的药物有相互作用使用超过6个月高危人群(有成瘾史的患者)终止治疗当患者感觉能够自我控制睡眠时其他疾病或生活事件去除后停药原则避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗药物治疗无效时的处理部分失眠患者对药物治疗反应有限，或者是仅能获得一过性的睡眠改善。一些失眠患者同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。当规范的药物治疗无法获得满意效果时，应将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段。药物治疗推荐意见失眠患者药物治疗的具体策略(可视为序贯方案)：①首选non－BZDs，如唑吡坦、右佐匹克隆；②如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短－中效的BZRAs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；③添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物(如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等)，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者(Ⅱ级推荐)。长期应用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周进行1次临床评估(Ⅰ级推荐)。推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用non－BZDs(Ⅲ级推荐)。抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗(Ⅰ级推荐)。心理治疗睡眠卫生教育刺激控制疗法睡眠限制疗法认知治疗和放松疗法认知-行为治疗（CBT-I）CBT－I是认知治疗和行为治疗(睡眠限制、刺激控制)的组合。CBT－I能够缓解入睡困难(缩短睡眠潜伏期)，增加总睡眠时间，提升睡眠效率，改善睡眠质量，对老年失眠亦有治疗效果，并可以长期维持疗效[美]帕里斯等著，张斌译人民卫生出版社，2012年睡眠卫生教育帮助失眠患者认识不良睡眠习惯及其在失眠发生与发展中的重要作用，重塑有助于睡眠的行为习惯睡眠卫生教育的内容睡前4～6h内避免接触咖啡、浓茶或吸烟等兴奋性物质睡前不要饮酒，特别是不能利用酒精帮助入睡每日规律安排适度的体育锻炼，睡前3～4h内应避免剧烈运动睡前不宜暴饮暴食或进食不易消化的食物睡前1h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书刊和影视节目卧室环境应安静、舒适，保持适宜的光线及温度保持规律的作息时间刺激控制疗法改善睡眠环境与睡眠倾向（睡意）之间的相互作用，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能可作为独立的干预措施应用（I级推荐）刺激控制疗法具体内容：只有在有睡意时才上床如果卧床20分钟不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等不管前晚睡眠时间有多长，保持规律的起床时间日间避免小睡睡眠限制疗法通过缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率睡眠限制疗法具体内容减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，并且只有在一周的睡眠效率超过85%的情况下才可增加15-20分钟的卧床时间当睡眠效率低于80%时则减少15-20分钟的卧床时间，睡眠效率在80-85%之间则保持卧床时间不变避免日间小睡，并保持规律的起床时间认知疗法改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度认知疗法的基本内容保持合理的睡眠期望，不要把所有的问题都归咎于失眠保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图(强行要求自己入睡)不要过分关注睡眠，不要因为一晚没睡好就产生挫败感，培养对失眠影响的耐受性认知行为治疗（CBT-I）CBT－I不仅具有短期疗效，只要患者坚持应用，可以长期保持疗效CBT－I治疗的初期阶段联合应用non－BZDs可以在短期内改善失眠症状，提高患者的依从性，当联合治疗的效果稳定后，将non－BZDs改为间断治疗或者逐步停药，继续坚持CBT－I仍然能够维持疗效，充分体现这种优化组合治疗的远期效果希望通过我们的努力，能帮助每一位患者远离失眠困扰，从此不再失眠......