抑郁症的药物治疗

内容简介•抑郁症概述：概念、流行病学概况及危害、临床表现、诊断标准、病因和发病机制•抑郁症的治疗•抗抑郁药分类•药物治疗原则•药物治疗方案什么是抑郁症抑郁发作以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。抑郁症经历了一次或多次的抑郁发作，期间没有躁狂发作，也被称为单相障碍（Unipolardisorder）。中国（1982）-终生患病率为5.8%美国（Blazeretal.,1994;Angst,1999）-终生患病率17%-男性任一月发病率4%；女性6%-特殊恐惧11.3%-抑郁症起病年龄多在24-29岁女性发病率26%是男性12%的2倍（Kelleretal.,1984）国际卫生组织预测：到2020年抑郁症将从排名第四位的严重致死和致残的疾病跃至第二位。流行病学调查流行病学情况大约50%的人症状不到3个月会自行缓解80%的病人一年内会经历复发15%的抑郁症病人会转为慢性（2年）易患性最高人群：青年人；女性高发期15-19岁，男性高发期：25-29岁性别差异解释：女性趋向于关注自己的抑郁情绪，男性会试图转移自己的注意力抑郁发生的危险因素•遗传因素：父母中1人抑郁症，则子女患病率为25%；双亲为抑郁症，则子女的患病率为50-70%。•性别因素：成年男：女=1：2；青春期前男：女=1：1或2：1。•年龄因素：青春期前和更年期后•个性因素：不良个性的影响•生活事件的影响：幼年时期的不良环境（家庭和社会）、精神创伤抑郁发生的危险因素•精神活性物质影响酒精/鸦片类物质/中枢兴奋剂•某些药物的长期使用抗痨药/降压药/皮质激素/抗精神病药•躯体疾病和中枢神经系统疾病脑血管病变/糖尿病/肿瘤/消化性溃疡影响大脑，导致头昏，记忆力下降以及睡眠障碍。诱发躯体疾病。一个人一旦与抑郁症结缘，那么他患心脏病的危险性增加2倍，遭遇中风的概率增加3倍。因为心情抑郁会使人体的自主神经系统发生变化。缩短寿命。一项历经40年的研究发现，由抑郁症导致功能失调而引起的死亡率，同癌症、糖尿病和心脏病人的死亡率一样高。自杀。根据统计，2/3的抑郁症患者有自杀意念，而大约10%抑郁症患者会自杀。抑郁症是导致自杀的主要原因，80%的自杀患者有抑郁症。抑郁症的危害安在焕金智厚张紫妍张彩苑崔真实郑多彬那些凋谢在校园里的年轻生命……北科大女生跳楼身亡2010年5月4日，北科大女生陈蕾跳楼身亡。在父母眼中乖巧聪明的女儿为什么要跳楼呢？寻找其原因发现：（1）父母为地质工作者，其成长经历充满了迁徙：西藏-辽宁-成都；（2）父母对孩子过去三年的生活，知之甚少，而孩子的内心世界，更是无可触及；（3）跟同学关系都不太好：和陈蕾能够交心的同学不多。查询了最近三个月的通话记录，发现她的社交圈子单调，除了家人和有限的几个同学，基本上没有更多人际交往。“没有人在陈蕾出事前发现有什么不对，并且阻止她。”（4）从去年10月开始，陈蕾就很少去上课。“她经常躲在宿舍里，晚上通宵上网，白天睡觉。选了课也没去。大三陈蕾11门功课全部不及格，其中两门缺考，其成绩在本专业倒数第一名。（5）出事前的几天，陈蕾几乎天天洗衣服，好像洗完了衣柜里干净或不干净所有的衣服。（6）在手机、电脑、QQ里，陈蕾没留下只言片语，连手机里的通讯记录和短信，乃至惠普笔记本里的记录，全部都被陈蕾删除了。（7）从同宿舍的女生口中，母亲得知，最后的这个星期，女儿曾经在宿舍哭过2次。相对亲密的女同学小刘，3月23日左右，看到陈蕾眼睛哭得红肿，写小纸条询问发生了什么事。陈蕾写道：要是犯了错怎么办？女生回应她：不要用别人的错误惩罚自己。陈回：要是自己的错呢？此后无话。1、不正确的自我意识是大学生抑郁的主要原因之一。迅速走向成熟与尚未真正完全成熟的矛盾，既可能成为促进大学生向前发展的动力,也可能成为其健康发展的心理阻力。2、人际关系的影响。社会活动与人际关系3、人生观的影响4、学业问题：学习压力大,学习动力不足,学习目的不明确,学习成绩不理想，学习困难。5、适应问题6、择业问题：社会对大学生的需求的客观情况和大学生的主观愿望相矛盾,大学生的期望过高,不能正确认识自己、认识社会因而不能选择适合自身发展的择业目标。大学生抑郁分析大约三分之一患者从未诊治大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视被非精神科医生漏诊者高达60%综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%抑郁症的诊治现状抑郁发作的诊断标准【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。•严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果•病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续2周可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周•排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁•说明：本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断摘自CCMD-3第三版抑郁发作的诊断标准1.抑郁心境：存在于一天中大多数时间，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周；2.兴趣丧失，或缺乏乐趣；3.精力不足或过度疲劳抑郁发作的核心症状1.自信心丧失和自卑；2.无理由的自责或过分和不适当的罪恶感；3.反复出现想死或自杀念头，或自杀行为；4.思维或注意能力降低，如犹豫不决或踌躇5.精神运动性改变，激越或抑制；6.任何类型的睡眠障碍；7.食欲改变（减少或增加），伴体重变化抑郁发作的附加症状1.兴趣丧失或失去乐趣；2.情感反应缺乏；3.比通常早醒2小时以上；4.早晨抑郁加重；5.明显的精神运动性抑制或激越的客观证据；6.食欲明显丧失；7.体重减轻（上月体重的5%以上）；8.性欲明显丧失。躯体综合症根据严重程度分轻度、中度、重度：1.轻度：核心症状至少2条，核心和附加症状共计至少4条；2.中度：核心症状至少2条，核心和附加症状共计至少6条；（1）不伴躯体综合征（2）伴躯体综合征：躯体综合征至少4条3.重度：具有全部3条核心症状，核心与附加症状共计8条；（1）伴精神病性症状：幻觉、妄想（A.与心境和谐；B.与心境不和谐；）（2）不伴精神病性症状抑郁发作的类型临床表现1：痛苦情感1.抑郁心境：悲伤、痛苦、沮丧(核心)2.焦虑(最常见)3.激越(运动不安的严重焦虑)4.易激惹(烦恼和愤怒的阈值降低)5.情绪波动(50%有节律性)临床表现2：精神活动抑制1.快感丧失(常见，核心)2.精力丧失(重度标志之一)3.运动迟滞(精神活动抑制的核心表现之一)4.思维迟钝5.兴趣丧失1.食欲、体重下降2.睡眠障碍3.性欲缺乏4.非特异性躯体症状(头痛头晕、全身疼痛、周身不适、胸闷、心慌气短或胸前区痛、胃肠功能紊乱、尿频尿急等)临床表现3：躯体症状1.自罪观念和自罪感(75%)2.无价值感和自我贬低3.疑病4.自杀(患者50%出现过;10-15%死于自杀)–发展过程：无望-厌世-自杀观念-自杀企图-自杀行为–无望：前途无望、疾病治愈无望等；–厌世：觉得生活没有意义；5.精神病性症状(幻觉、妄想)临床表现4：思维内容障碍精神病性症状的特点持续时间短；部分患者可持续很长时间；部分存在一定自知力；多与心境相协调；现实性或非荒谬性；非原发妄想1.人格解体(较少见、但很严重；有自知力)2.现实解体(较少见、环境缺乏色彩、人和物隐瞒感情、像舞台布景，缺乏生机)3.强迫症状4.癔症性症状(常见)临床表现5：体验症状26临床表现6：抑郁性木僵综合征表现：不语不动躺在床上、胆怯退缩、或无目的违拗、不进食但可喂食、或对周围环境无任何反应；严重精神抑制的极端形式；缓解后记忆“非常模糊或完全消失”遗传易感性早期负性生活事件易损性表型抑郁焦虑FromC.B.Nemeroff,2000生活事件生命早期成年中枢神经系统神经递质改变（NE、5-HT）-CRH系统功能过高-5-HT和NE系统功能不足-遗传携带的海马神经损害-对海马的神经毒性作用病因和发病机制CooperJR,etal.TheBiochemicalBasisofNeuropharmacology.8thed.NewYork:OxfordUniversityPress;2003.边缘系统前额叶皮质中脑蓝斑(NE的起源)中脑脊核(5-HT的起源)杏仁核海马下行5-HT通路下行NE通路人脑中的5-HT和NE通路抑郁症的发病机制一、单胺递质假说1.去甲肾上腺素（NE）假说抑郁症的形成是由于脑内某些神经通路中的NE缺乏造成，尤其是篮斑核向边缘系统通路中的NE缺乏。实验支持：●利血平耗竭脑内单胺类递质，故常引起抑郁。●抑郁症患者的尿和脑脊液中的NE代谢物明显减少●尸检发现抑郁症自杀者皮质中NE受体的密度明显增加●NE再摄取抑制剂可以改善很多抑郁症病人的症状正常状态抑郁症抑郁症-很多生理功能通过神经递质调节-抑郁症患者神经递质传递下降-突触后膜发生适应性改变精神药理学机理由于缺乏NE，受体进行调整该假说的核心内容是CNS内5-HT水平的降低是抑郁产生的主要原因之一。实验依据：●自杀的抑郁症患者的脑脊液中5-HT的代谢物↓●抑郁症患者脑内5-HT递质过少●抑郁症患者脑内5-HT2受体密度↑●5-HT重摄取抑制剂氟西汀治疗抑郁症有效5-HT和NE的关系允许假说：CNS内5-HT的水平的降低能触发NE水平的↓，从而导致抑郁症的产生。2.5-HT假说3.多巴胺学说•脑内DA的缺乏亦与抑郁症的形成有关•抑郁症患者的脑脊液中DA代谢产物↓二、其他生物学因素1、神经内分泌功能改变引起的抑郁症：边缘系统—下丘脑—垂体—肾上腺轴（LHPA）的功能改变与抑郁症LHPA参与了机体对应激的反应，而应激反应可能是抑郁症形成的原因。2、分泌激素与抑郁症：雌激素和孕激素与抑郁症3、第二信使系统异常与抑郁症4、磷酸肌醇（PI）信号传导异常5、核转录因子的异常6、免疫系统异常与抑郁症三.心理社会因素•抑郁症发作具有“应激-心理”模式，其中心理因素的作用很明显，该模式主要包括三个方面的作用：•个体内在因素（心理动力学和认知假说，病前人格）•人际交往因素（与他人的相互作用，社会支持网）•社会环境因素（早期不幸，近期生活事件）。•治疗目标•治疗方法•治疗药物•治疗原则•治疗流程•药物治疗方案抑郁症的治疗以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率。全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正意义上的治愈。预防复发治疗的针对性自始至终、全面改善抑郁的核心症状治疗目标1.FrankE,etal.ArchGenPsych.1991;48(9):851-855.2.MontgomerySA,etal.BrJPsych.1979;134:382-389.3.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:97-108.4.KellerMB.JClinPsych.2004;65(S4):53-59临床症状基本消失HAM-D71MADRS102功能恢复临床治愈复发风险降至最低治疗目标——临床治愈KellerMB,etal.ArchGenPsychiatry1992;49(10):809-816.54%16%11%6%1%02040606月1年2年4年5年%痊愈率（%RecoveryRate）100•痊愈(Recovery)=精神状态评定量表(PSR)评分1或2分，持续8周•痊愈(Recovery)=持续的临床治愈(Remission)N=431痊愈率随发作时间的延长而降低*患者在前一次抑郁发作痊愈后，接受3-15年随访。1.JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:150