第八版诊断学腹部体格检查2014

主页主页诊断学第八版主页主页第五章腹部检查13.12.16主页主页标题:•学习目的：了解腹部检查是全身体格检查的一个重要部份•学习要求：掌握腹部检查的内容、方法、步骤及临床意义•学习重点：腹部脏器的检查（内容、方法、步骤及临床意义）•学习难点：腹部脏器的触诊主页主页腹部检查准备•病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛•正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头•嘱病人解小便，排空膀胱主页主页体表标志•认识下列解剖标志，有助于描述病变部位：•肋弓下缘、胸骨剑突、脐、•髂前上棘、腹股沟韧带、•耻骨上缘、腹中线、腹直肌外缘主页主页腹股沟韧带腹部前面体表标志示意图肋弓下缘髂前上棘剑突中线脐腹直肌外缘耻骨上缘主页主页腹部分区为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。主页主页腹部体表分区示意图(九区法)右上腹部右下腹部右侧腹部上腹部中腹部下腹部左侧腹部左上腹部左下腹部由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线两条垂直线为：通过左右髂前棘至腹中线连线的中点主页主页左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。主页主页右上腹部肝胆囊幽门十二指肠胰头右肾右肾上腺结肠肝曲右下腹部盲肠阑尾升结肠右输尿管女性右侧输卵管男性右输精管主页主页左上腹部肝左叶脾胃胰体胰尾结肠脾曲左肾左肾上腺左下腹部乙状结肠部分降结肠女左输尿管主页主页腹部检查内容视诊、触诊、叩诊、听诊主页主页光线充足、柔和、从前方入投射。一、视诊：医生站于患者右侧病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避受凉。主页主页一、视诊：病人的体位主页主页一、视诊内容：医腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型和蠕动波腹壁其他情况主页主页低平:消瘦者腹部下凹低平正常平坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面略低饱满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘。主页主页低平平坦饱满（一）腹部外形正常腹形消瘦者健康正力型肥胖、小儿、餐后主页主页异常1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面)(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤)腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变)腹内积气：呈球形(不随体位变化)主页主页异常全腹膨隆腹部外型主页主页局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块视诊应注意：膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等腹部外型主页主页嘱患者做仰卧起坐动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）腹腔内与腹壁上局部性肿块的鉴别主页主页全腹部凹陷局部凹陷手术后腹壁瘢收缩所致见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹)舟状腹主页主页正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。主页主页检查其血流方向有鉴别意义正常人：不显露、瘦者略可见。腹壁静脉曲张：见于门静脉高压、下腔静脉梗阻。主页主页下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向主页主页检查静脉血流方向示意图甲丙乙主页主页胃肠蠕动波胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波正常人：不见胃肠轮廓及蠕动波主页主页皮疹：充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。主页主页正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡散在点状深褐色素沉着可见于血色病皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病(又称原发性慢性肾上腺皮质机能减退症，是由于双侧肾上腺皮质萎缩、结核等严重感染或肿瘤等引起的严重破坏)色素：主页主页左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(Grey－Turner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(Ｃullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎。主页主页腹纹：白纹—肥胖、妊娠主页主页紫纹—皮质醇增多症主页主页婴儿—脐疝疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。成人—腹股沟斜疝、股疝主页主页脐部脐疝主页主页脐部异常情况:脐分泌物为浆液性、脓性有臭味—炎症水样有尿味—脐尿管未闭脐部溃烂—结核脐部溃疡、坚硬、固定突出—癌主页主页腹部体毛：男性阴毛分布—呈正三角形尖端向上女性阴毛分布—呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布—皮质醇增多症主页主页上腹部搏动：正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。主页主页检查时：态度和蔼，手掌温暖,指甲剪短,动作轻柔，由浅入深。体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。主页主页方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸。顺序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊。注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张。主页主页触诊内容（一）腹壁紧张度（二）压痛与反跳痛（三）包块（四）波动感（五）重要脏器触诊（肝、胆囊、脾脏、肾脏）主页主页步骤：先行浅触诊(下压约1CM左右)，然后行深触诊(下压约2CM)，对大量腹水病人可采用浮沉触诊。主页主页基本检查法浅部触诊法：腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物深部触诊法：（2cm）：压痛、反跳痛、腹内舯物，分为：滑动触诊：脏器或肿物双手触诊法：肝、脾、肾、腹腔内肿物深压触诊法：压痛、反跳痛浮沉触诊法：大量腹水时主页主页紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。紧张度增加:揉面感—结核性腹膜炎板状腹—胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎主页主页主页主页反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重，称反跳痛。正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区域的脏器有病变。压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。主页主页主页主页•反跳痛(reboundtenderness)–－反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛主页主页•⑴胃炎或溃疡•⑵十二指肠溃疡•⑶胰腺炎或肿瘤•⑷胆囊病变•⑸阑尾炎•⑹小肠疾病•⑺膀胱或子宫病变•⑻回盲部炎症、结核•⑼乙状结肠炎症或肿瘤•⑽脾或结肠脾曲病变•⑾肝或结肠肝曲病变•⑿胰腺炎的腰部压痛点主页主页中输尿管点肋腰点(1).腹面(2).背面季肋点上输尿管点肋脊点肾脏疾病压痛点示意图主页主页肋脊点压痛点背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点主页主页肋腰点压痛点第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点主页主页腹部包块：多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。为了鉴别包块的性质：触诊时应注意了解包块的:位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。主页主页小结：炎性包块：质中、压痛、不移动良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、移动度大恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压痛、移动度差主页主页方法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之震动，此法用于检查大量腹水患者。此法检查腹水，需有3000-4000ml以上液量才能查出液波震颤(波动感):用手触击腹部可有液波震颤主页主页主页主页主页主页重要脏器触诊主页主页医生：站在患者右侧。单手触诊肝脏时：右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与肋缘大致平行，使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始,逐渐向上移动触诊。病人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢置于身体两侧，平静呼吸。主页主页双手法触诊肝脏时：用左手托住受检者的右腰部，大拇指张开置于肋部。右手的触诊方法同前触及肝脏应注意:肝脏的大小、硬度、形态、压痛、边缘及表面情况。主页主页肝脏触诊：触诊方法：单手触诊法双手触诊法主页主页注意：触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。主页主页肝脏质地一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。–正常：柔软，如触吸起之口唇。–质韧：急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血，质韧如触鼻尖。–质硬：肝硬化、肝癌质地最坚硬，如触前额。主页主页肝脏：正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下1CM、剑突下3CM)、表面光滑、质软、无压痛。肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时使肝脏下移,亦可触肝下缘,但肝浊音上界下移。主页主页肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。主页主页方法：平卧位:医生的左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后向前托起。右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋方向移动，并呼吸配合，触诊要领与触诊肝脏方法相同。右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，应嘱病人右侧卧位，再如前法检查。主页主页仰卧位双手触诊法主页主页右侧卧位双手触诊法主页主页第Ⅰ线（甲乙线）第Ⅱ线（甲丙线）第Ⅲ线（丁戊线）脾肿大测量方法主页主页脾肿大分度深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上为中度肿大超过脐水平线或正中线为高度肿大，即巨脾。主页主页正常人的脾脏不能触及内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降可触及脾脏。轻度脾脏肿大见于:慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。脾脏质地柔软主页主页中度脾脏肿大见于:肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黄疸等.脾脏质地一般较硬高度脾肿大见于：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾骨髓纤维化症等。主页主页肿大胆囊呈梨形或卵园形、张力较高的包块,可随呼吸上下移动,质地视病变性质而定：可用单手滑行触诊，要领与肝脏触诊相同。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌外缘处触及方法：主页主页主页主页胆囊肿大，有囊性感、无压痛可见于壶腹周围癌。如胆囊肿大，有囊性感，明显压痛者见于急性胆囊炎。胆囊肿大，有实性感、可见于胆囊结石或胆囊癌。胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深，称(Courvoisier)征阳性，见于胰头癌。胆囊肿大的性质主页主页胆囊触痛检查示意图医生以左手掌放于病人的右肋下部将左手大拇指放在腹直肌与肋弓交界处(胆囊点)主页主页Murphy征用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称(Murphy)征阳性，可见于急性胆囊炎主页主页医生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感。主页主页肾脏触诊—双手触诊法触诊右肾主页主页肾脏触诊—双手触诊法触诊左肾主页主页肾肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。正常肾脏：一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。主页主页膀胱触诊主页主页腹部叩诊主页主页叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓音。腹部叩诊目的：可了解腹腔某些脏器的大小、叩痛、充气情况、积液、包块等。叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法但多用间接叩诊法主页主页明显的浊音或实音为：腹腔