护理记录质量管理

护理记录的质量管理泌尿外科金晶医疗事故处理的法律证据具有举证责任衡量护理人员素质、技术水平衡量护理管理水平、工作效果说选题护理记录规范护理行为、防范医疗事故病历的重要组成部分说内容主要内容相关概念护理记录的重要性护理记录的全程质量管理★有效的质量管理措施☆一、基本概念1、病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。2、护理记录病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。3、护理记录质量指护理活动记录的客观性、真实性、及时性、准确性及完整性。4、护理记录质量的全程管理运用PDCA管理方法，对病人从入院→出院全过程的护理记录质量进行监控，保证为病人提供优质护理服务，满足病人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求。二、护理记录的重要性1、护理记录是法律证据，具有举证责任举证：指对自己主张的事实提供证据医疗事故的举证：举证倒置因医疗行为引起的侵权诉讼，由于医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。（2）举证依据（拿什么举证）病历的作用及分类作用：医疗活动的记录，法律依据，是解决医疗事故争议的重要证据分类：主观性病历资料：指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。★如病情逐日志、手术讨论记录、会诊记录、临床护理记录、重症监护记录单等。客观性病历资料：指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。★患者有权复印或复制客观性病历资料:护理记录中的客观资料（体温单、医嘱执行单、手术护理记录单）护理记录护理记录分为客观资料和主观资料病人可以复印、复制护理记录，可以作为护患双方举证的依据护理记录护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一护理记录规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故是每个护理执业人员的基本职责应引起每个护理执业人员的高度重视护理记录护理记录保护护士与病人的合法权益明确责任：医护之间、护护之间。护理记录是临床教学和护理研究的基本资料★三、护理记录的全程质量管理1、成立护理质量管理组织三级医院：护理部——大内（外）科—科室科室：护士长——质控护士——责任护士2、制定各级护理质控组织的职责（1）护理部制定各级护理质控组织的职责设计各类护理记录表格制定护理文件书写规范制定护理记录质量标准培训各级护理人员检查、考核、评价全院护理记录质量持续改进全院护理记录质量制定各级护理质控组织的职责（2）科室执行护理文件书写规范及护理记录质量标准培训科内护理人员掌握护理文件书写规范及护理记录质量标准检查、考核、评价科室护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量制定各级护理质控组织的职责（3）质控护士执行护理文件书写规范及护理记录质量标准检查、考核、评价科室护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量制定各级护理质控组织的职责（4）责任护士执行护理文件书写规范及护理记录质量标准自控护理记录质量，持续改进护理记录质量3、制定护理文件书写规范（1）基本要求护理记录应客观、真实、及时、完整。护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应的护士注明日期并签全名，实习、试用期护理人员书写记录，必须由合法执业的带教老师经过审阅、修改并注明修改日期签全名。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。4、制定护理记录质量标准原则：分类制定，质量要求明确，扣分细则易于操作，采用百分制，表格化。考核表内容：项目、质量要求、分值、扣分细则、得分、存在问题体温单、医嘱单评分表项目项目标准缺陷内容扣分标准扣分扣分原因添画数据与实际不符2/处标识内容未在体温单上填写1/处体温、脉搏等未按要求填写1/处体温单20分1.体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便次数等按要求填写2.清洁灌肠、留置尿管、转科、手术、分娩、辅助呼吸等要有标识药物过敏试验未记录2/项执行时间漏写，药物过敏试验结果漏添1/处页面不整洁，签名潦草或漏签名，涂改1/处医嘱单20分1.签名及时、准确、清楚、有执行时间2.有执行者签名且签名清晰可辨认3.转科、手术、重整后医嘱标志正确转科、手术、重整后医嘱缺红线、整理时间1/项科室：泌尿外科检查日期：年月日病历：份总评：分检查者：护理记录单评分表入院评估内容缺项或不正确0.5/处扣分入院后特殊病情无治疗、护理等连续性记录1/项首次护理记录未按时完成、高年资老师未签字1/项记录内容重点不突出，重点病情漏记2/项重点内容记录有缺陷（检查，治疗，用药，护理等）2/项记录内容无连续性，描述不确切2/项健教单上无相关健康教育内容或宣教后不及时评估1/项记录内容不规范1/处病情记录不及时1/项医学术语应用欠妥0.5/处出现主观性的描述1/处出入量、生命体征记录错漏0.5/次术前、术后护理记录有缺陷1/项围手术期护理记录单记录准确、无缺项2/次未按要求的频次记录1/次未按要求转写危重患者护理记录单2//次无抢救、出院、死亡记录3/次抢救记录未在规定时间内完成1/次高危病人未及时上报2/次压疮高危病人记录项目不全1/项出院（死亡）病历8小时内未完成2/次护理记录单60分1.入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致2.首次护理记录入院后2小时内完成3.病程护理记录具有连续性4.危重患者护理记录单按医嘱及时记录出入量，生命体征及病情等5.围手术期护理记录单：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化、麻醉方式、手术名称、回室时间及麻醉清醒状态，疼痛评估、生命体征，伤口情况，术后体位，引流情况，术后医嘱执行情况等6.病情稳定患者每周记录1-2次，病情变化或加重随时记录，危重患者班班记录，特殊检查、用药、治疗、护理随时记录。7.抢救记录必须及时完成，特殊情况在6小时内记录8.出院记录8小时内完成。记录存在弄虚作假现象20/次扣分原因科室：泌尿外科检查日期：年月日病历：份总评：分检查者：5、加强护理记录三个关键性质量的监控1基础质量23环节质量终末质量加强护理记录三个关键性质量的监控（1）基础质量：即护理记录的要素质量，由护理部、大科进行评价、监控，科室自查。科室是否成立护理质控组织，并有效开展质控活动是否执行护理规章制度，尤其是查对制度、交接班制度、抢救工作制度及护理安全管理制度是否执行护理文件书写规范及护理记录质量标准是否培训科内护理人员加强护理记录三个关键性质量的监控（2）环节质量指护理过程的记录质量。自控——他控——逐级控制住院病人护理过程的几个重要环节：入院时、手术前、术中、手术后、特殊检查和特殊治疗时、出院时环节质量的内容病情的动态变化治疗措施及效果基础护理措施及效果病人的心理反应、心理护理及效果健康教育内容、措施及效果专科护理措施及效果康复护理措施及效果责任护士——自控班班查，人人查★严格执行护理规章制度及护理技术操作规程。★运用护理程序的工作方法，评估病人的护理需要，为病人提供优质护理服务，满足病人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求。★认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准，按规范要求书写护理记录。做你应做的，写你所做的携手圈泌外----携手圈成员名单职称学历年龄性别分工周保华主管护师本科44女监督、指导、培训金晶☆护师大专30女计划、培训、组织肖伟护师本科28女协助培训、组织黄宁宁护士大专28女协调、配合其他成员蒋海琼护士大专28女文字输入贾婵娟护士大专27女文字输入汤芳芳护士大专26女文字记录陶玲护士大专25女整理、文字记录质控护士——他控天天查★检查责任护士是否执行护理规章制度及护理技术操作规程★是否认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准★是否按规范要求书写护理记录★及时反馈存在问题，及时改进护士长——逐级控制天天查★每天检查新病人、手术病人、危重病人的护理记录★每周检查全病区的护理记录一次★及时反馈存在问题，及时改进护理部、大科护士长——逐级控制定期查+不定期查★护理规章制度及护理技术操作规程执行情况★护理文件书写规范及护理记录质量标准执行情况★存在问题改进情况加强护理记录三个关键性质量的监控（3）终末质量指每个病人最后的护理结果在护理记录上的反映，包括所有护理过程的记录质量，是衡量环节质量的最后标尺,用护理文件书写合格率考核。病人出院后责任护士自查——质控护士查——护士长查护理部、大科抽查：护理部组织，科护士长、病区护士长参加，每月对全院出院病历进行护理记录专项检查☆四、实施有效的质量管理措施1、提高护理人员的法律意识认真读三遍加深理解2、加强对护理人员护理记录的培训为什么要写——明白护理记录的重要性怎样写——按护理文件书写规范书写，写什么——写你应做的，做你所写的，记录做过的，检查其效果，纠正其不足强化专科护理知识、病情观察、逻辑思维能力的培训，提高护理人员的能力和水平实施有效的质量管理措施3、加强护理人员自律、慎独精神的教育严格要求自己规范护理行为不断完善护理记录实施有效的质量管理措施4、鼓励自学，提高学历层次，提高综合素质和能力21世纪——人才竞争的世纪有为才有位实施有效的质量管理措施5、切实加强护理记录质量管理健全的质量管理组织严格的质量管理标准有效的质量管理与控制的活动，加强指导、检查、督促和考核，有奖有惩泌尿外科在院病历检查一览表班次床号日期P1班P2班周一1—3床4—6床周二7—9床10—12床周三13—15床16—18床周四19—21床22—24床周五25—27床28—30床周六31、32、43床44—46床周日47—49床50—52床说明：1、此安排表P1、P2班于10月21日开始执行。2、康复科病历与53—57床病历由A3护士每天把关。3、请各位认真查阅所分管的病历，发现问题及时登记或更正，给予查阅者加0.5分，当事人及时更正不扣分；若次日护士长查看有明显问题没给予登记也没更正，说明查阅病历不认真，给予查阅者扣0.5分，当事人按质检扣分。实施有效的质量管理措施6、加强医护间的配合和协调团队精神多沟通交流实施有效的质量管理措施7、加强病历管理涉及医疗事故争议的病历，按要求封存、上交人社会满意病人满意甘地:自己要有所改变，世界才会跟着改变“youmustbethechangeyouwanttoseeintheworld”