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护理管理与质量持续改进兰州大学第一医院护理部医院评审意义是政府履行监管职能的重要抓手；是医院管理的长效机制；确保质量、安全、服务、管理和绩效得以持续改进的重要手段。国家依法履行监管职责医院依法执业规范诊疗提高医院科学管理水平增加医院凝聚力提高医院竞争力医院评审意义通过评审达到建立评审体系建立常态管理强化区域规划明确重点界限常态管理周期性评审卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审不定期重点检查卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查（抗生素的检查）争级上等？级——规划出（政府科学区域规划）等——评审出医改重要任务之一从根本上改变评审理念（整体）医院评审人人有责纵向----院长到清洁员横向----职能处室到科班组领导机关（打破壁垒、单一、孤立、习惯）医院评审标准起草思路“以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款强调医院管理永恒主题——医疗质量和医疗安全加大过程质量管理指标权重——术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等医院评审标准起草思路引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健康、可持续、良性发展。引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：制度修订）医院目标追求病人安全与医疗质量、以病人为中心、尊重病人权利、提供的医疗服务是病人所真正需要、适度而不浪费的（财务、医疗）。领导高度重视大力宣传评审理念准确传递评审工作部署信息确立评审管理部门配备有能力人员（管理、技术咨询、信息整合等）开展多种形式培训，提高信息呈报准确性关注人物进度和问题解决情况三个转变三个提高1在发展方式上，要由规模扩张型向质量效益型23456提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效在管理规模上，要从粗放的行政化管理转向精细化的信息管理提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性医院评审暂行办法评审原则：政府主导分级负责社会参与公平公正评审方针：以评促建以评促改评建并举重在内涵1.评审原则和方针(围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心）2.评审权限和组织机构：卫生部负责全国评审的组织、领导、抽检、质量控制及监督管理各省卫生行政部门负责本辖区的医院评审工作医院评审暂行办法3.医院评审的定义：医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。周期性评审＋不定期重点检查医院评审暂行办法4.周期性评审：四个维度综合评审医院书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价医院评审暂行办法医院评审暂行办法5.不定期重点评价评审周期内对医院进行的抽查和检查（不低于30%）6.评审标准相对统一卫生部统一制定各级各类评审标准省级以上卫生行政部门调整原则内容只增不减，标准只升不降医院评审暂行办法医院评审暂行办法7.对评审周期、结论及升降等级方面规定新建医院在取得《医疗及构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当子啊变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；升级卫生行政部门规定的其他情形。医院评审暂行办法7.对评审周期、结论及升降等级方面规定医院在评审过程中有次啊咧情形之一的，应终止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为看，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，财务不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形医院评审暂行办法7.对评审周期、结论及升降等级方面规定医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改兵力及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。医院评审暂行办法7.对评审周期、结论及升降等级方面规定医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形医院评审暂行办法7.对评审周期、结论及升降等级方面规定医院评审暂行办法8.评审不合格对医院等级的影响卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期医院应当整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。医院评审标准综合医院评审标准和实施细则三级、二级、一级专科医院评审标准和实施细则妇产、儿童、心血管、肿瘤、口腔、眼科、传染病、精神病等评审原则评审为基服务医改以点带面宁缺毋滥统筹兼顾评审内涵医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评审，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价（外部评价），以确定医院等级的过程。《医院评审暂行办法》。评审是医疗机构自我评价和接受外部同行评价的过程。根据既定标准精确评价自我表现，并制定方案改进医疗质量。评审的依据法律依据《医疗机构管理条例法》《医疗机构管理条例实施细则》《医院评审暂行办法》《医疗机构评审办法》相关法律法规规章规范…..评审标准体系医院评审工作相关文件…..新医院评审特点以病人为中心的理念体现可持续改进目标2011年版医院评审的特点标准的内容多元化医疗质量与安全（以病人为中心）：审查诊疗中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障，对诊疗决策过程与内容的审查。（整体）医院公益性目标（医改任务）医疗卫生政策医院运行管理（医疗为中心）教学与科研（三甲）2011年版医院评审的特点政府主导的评审，兼具同行专家（评审员）的外部评价。分工与合作的整合理念：多学科、多部门。跨专业，跨领域的合作。鼓励医院发展特色。评审的指导原则以病人为中心注重医疗质量与安全：医院内控机制与持续监测机制（强大）注重评价诊疗服务：减少应付性额外表面文章，简化操作，整合标准（相关）提高评价的专业性与一致性应用新的评价方法（追踪评审的视角）提高评审专家的评审能力评审导向强调医院的主动性只有医院不断自省，医疗质量与安全问题才能持续被发现及改善要求医院建立医院质量与安全内控机制，及时监测发现医疗质量与安全问题（直接、间接及潜在的）对监测的异常值或现象，医院应能及时发现，并采取措施，确保医疗质量与安全评审导向完整的评审视野：强调评价医院整体质量架构以往只见树木不见森林（部门、专业、特定要求）缺乏整体观2011版全面性：一个中心----以病人为中心；两条主线----医疗质量与安全，医院运行管理引导性：引导医院以整体视角看标准，以功能引导专家思考评审视角评审导向标准品质提升团队式评审两条主线—医疗质量与安全，医院运行管理分为管理、医疗与护理，追踪评价临床实景不再强调专家专业性分工，评价系统质量着重评价医院内控机制运行情况，包括资料收集、分析、判断等加强对评审专家的系统性训练开展评审的先决条件区域规划评审计划自评阶段医院在提交评审申请材料前，应开展不少于6个月的自评工作评审结果不必为分出ABC而刻意对照A、B字面打分容许部分项目仅达到D评审员的工作原则有专家转变成评审员以评审标准为主导以数据和案例为依据以医院管理体系为着眼点独立评审评审员的关键产出采集现场评审指标的客观数据确认医院提供的原始数据的真实性现场评审指标的分级结果第三方评审数据分析的印证日常统计指标数据分析的印证现场评审的现场反馈报告评审员管理体系评审员遴选评审员培训评审员信息数据库评审员绩效考评体系评审员动态管理机制标准设计要求突出改革要求体现以人为本突出依法执业体现以评促建突出质量安全体现内涵建设突出持续改进体现科学决策评审标准本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标评审标准一、基本标准项目适用于所有三级综合医院二、核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，切若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。三、可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目评审标准项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%表3第一章至第六章评审结果评审结果表达标准评估结果表达ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无举例：诊疗活动中，至少同时使用姓名、性别两个项目核对患者身份【C级标准】有标本采集、给药、输血/血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序制度—有制度临床科室、药房、供应室等有严格查对制度—有制度至少能同时使用2种患者身份识别方法—能有效执行标本采集、给药、输血/血制品、发放特殊饮食前，能让患者或家属陈述患者姓名—能有效执行执行查对制度正确率【B/A级标准】：除达到“C”外定期检查标本采集、给药、输血、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序是否正确,有＞6个月记录—有监管有结果定期检查查对制度的落实情况—有监管有结果不足之处有改进措施并落实有成效—有改进有结果执行查对制度正确率≥95%如何使用持续质量改进管理工具如何使用持续质量改进管理工具找到问题，周密计划——实施PDCA管理的基础整合问题优先次序，恰当选择管理方法问题优先次序排序结果1结果2对质量安全影响大—————小解决问题现有条件易—————难干预措施所致负面影响小—————大干预措施消耗成本小—————大指标敏感性高—————低如何使用持续质量改进管理工具是否恰当地选择管理工具深刻领会“以人为本、以病人为中心”服务理念院—科两级质控组织建立有效地监测指标掌握过程质量动态管理及监测方法医院信息系统对整体质量实施监控及分析支持程度解决实际问题能力和效果数据采集、工具选择、问题整合、提出建议、取得效果患者、员工满意度信息分析能力和问题排序持续改进点所对应的指标（患者安全目标、单病种过程质量管理指标）PDCA循环的体现持续改