AML的WHO分型

急性髓系白血病的WHO分型苏州大学附属第一医院、江苏省血液研究所梁建英急性髓系白血病的FAB分型与WHO分型的主要区别FAB分型:主要依靠形态学及细胞化学特征进行分型.1976年提出,1985年及1990年进行修定.将AML分为M0-M7型.WHO分型:依靠形态学、细胞化学、细胞遗传学、分子遗传学、免疫表型,结合临床特征来定义特定的类型。1997年制定并简要发表,2001年最后修定全文发表.2008年再次修定。AML的WHO分型伴再现性遗传学异常的AML伴多系病态造血的AML治疗相关性AML不另做分型的AML（FAB分型：M0-M7）WHO确定AML标志的方法（MICM）细胞形态学原始细胞和Auer小体细胞化学MPO、苏丹黑（原粒）非特异性酯酶＋氟化钠抑制（原、幼单)免疫标记对诊断微分化AML和急性巨核细胞白血病特别有价值遗传学特异性染色体易位（核型分析、FISH）分子学RT－PCR检测融合基因WHO分型关于原始细胞的定义1.原始细胞比例是指占全部BM有核细胞的比例（但红白血病时原始细胞以占非红系计算）2.诊断AML时原始细胞下限为≥20%，而不是≥30%（FAB分型）。3.白血病细胞包括原粒、早幼粒（仅在APL的诊断时）、原单、幼单（急性单核细胞白血病）、原巨（急性巨核细胞白血病）。病态的小巨核细胞和幼红细胞一般不列入原始细胞，纯红白血病时幼红细胞被列入。4.要求计数200个外周血白细胞或500个骨髓细胞以确定其百分比。5.若一髓系肿瘤同时伴有另一造血系肿瘤，如治疗相关性AML同时患浆细胞骨髓瘤，计数原始细胞时不包括非髓系肿瘤细胞。一、伴再现性遗传学异常的AML1.伴t(8;21)(q22;q22)(AML1-ETO)的AML2.伴t(15;17)(q22;q12)(PML-RARα)的APL3.伴inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)(CBFβ-MYH11)和骨髓嗜酸粒细胞异常的AML4.伴11q23(MLL重排)异常的AML5.伴有t(9;11)(p22;q23)/MLLT3-MLL融合基因的AML6.伴有t(6;9)(p23;q34)/DEK-NUP214融合基因的AML7.伴有inv(3)(q21q26.2)/t(3;3)(q21;q26.2)/RPN1-EVI1基因的AML8.伴有t(1;22)(p13;q13)/RBM15-MKL1融合基因的AML(原始巨核细胞型)9.暂定型:伴有NPM1基因突变的AML10.暂定型:伴有CEBPA基因突变的AML共同特点1.此类AML遗传学异常与形态学密切相关，根据形态学可预测其遗传学异常。2.有其独特临床表现，治疗效果良好。3.只要检出上述异常之一即可诊断，即使其原始细胞百分比20%.4.此类大多为原发AML，但也可见于某些治疗相关白血病患者，这些患者因为有其独特的临床背景，应归入治疗相关AML。1.伴t(8;21)(q22;q22)(AML1-ETO)AML定义：伴中性粒细胞成熟迹象的AML。见于5～12%AML和1/3有核型异常的伴成熟迹象的AML。青年人多见。骨髓中原始细胞可20%，常有粒细胞肉瘤(绿色瘤)。主要见于FAB分型中的M2亚型。形态学特点大原始细胞、胞浆有假ChediakHigashi大颗粒及空泡，Auer小体易见，粒系病态造血(PelgetHuet异常)，胞浆呈均一性粉红色，嗜酸粒细胞增加，强的MPO活性。有时可见嗜碱粒细胞和肥大细胞增多。伴t(8;21)(q22;q22)(AML1-ETO)AML伴t(8;21)(q22;q22)(AML1-ETO)AML伴t(8;21)(q22;q22)(AML1-ETO)AML（伴肥大细胞增多）免疫表型：常表达CD13、CD33和MPO，一些病例表达CD19、CD34和CD56遗传学：t(8;21)(q22;q22)RT-PCR检出AML1-ETO融合基因。细胞起源：主要向中性粒细胞分化的髓系干细胞预后及预测因素：高的CR率和长期无病生存。伴额外异常如del(9)(q22)、CD56阳性者预后不良。2.伴t(15;17)(q22;q12)(PML/RARα)及变异型的APL定义：早幼粒细胞异常增生的AML，形态学分可包括多颗粒和微颗粒两种亚型。细胞遗传学及分子生物学检查可分为见于5%～8%的AML，中年成人为主。常有DIC表现，微颗粒型白细胞计数高。主要见于FAB分型的M3型，形态学与细胞遗传学有高度特异性及相关性,这在其他类型的白血病及实体肿瘤中均未有发现。形态学和细胞化学：胞体大小不一，15~30μm，外形不规则，可有伪足状突起，胞浆量丰富，部分细胞可形成“内外浆”，即近核处胞浆（内浆）着色浅而颗粒多，外侧胞浆着色深而无颗粒。胞浆内含大量紫红色嗜天青颗粒，颗粒可分布不均，也可覆盖于核上，Auer小体易见，常为单只细胞内含3条以上，呈柴捆状排列。胞核略小，常偏位，呈圆形、椭圆形、肾形、双核、折叠等，染色质结构粗细不一，核仁不清。中幼粒及其以下各期粒细胞很少见。伴t(15;17)(q22;q12)(PML/RARα)的APL（多颗粒型）伴t(15;17)(q22;q12)(PML/RARα)的APL（多颗粒型）伴t(15;17)(q22;q12)(PML/RARα)的APL（微颗粒型）（FAB-细颗粒型）免疫表型：CD33、CD13阳性而HLA-DR和CD34常为阴性遗传学：t(15;17)(q22;q12)或(11;17)(q23;q12)PML-RARα或PLZF-RARα等融合基因细胞来源：有粒系分化潜能的髓系干细胞预后：预后好，对ATRA和蒽环类敏感3.伴inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)(CBFβ/MYH11)AML定义：伴粒系和单核系分化并有嗜酸粒细胞异常的AML。占10%～12%的AML，青年人多见。粒细胞肉瘤。主要见于FAB分型M4E0型形态学和细胞化学：AMML形态学特点＋BM嗜酸粒细胞增多(5%)或质量异常，表现为嗜酸性颗粒中夹杂不成熟嗜碱性颗粒，氯醋酸酯酶和PAS染色阳性。血中嗜酸粒一般不增加。伴inv(16)(p13q22)的AML免疫表型：CD13、CD33、MPO均阳性，还可显示CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD36和溶菌酶阳性。遗传学：inv(16)或t(16;16)导致CBFβ-MYH11融合基因。inv(16)系微小改变，核型分析易漏检，RT-PCR和FISH有助确诊。细胞来源：有粒系和单核系分化潜能的造血干细胞预后：CR率高4.伴11q23异常的AML定义：伴11q23异常AML常显示单核细胞特征。见于5%～6%的AML，各种年龄均有，儿童特别是婴儿多见。常伴DIC，有髓外单核细胞肉瘤或组织浸润(牙龈、皮肤)。形态学和细胞化学：可见原单和幼单、MPO常阴性，而NSE常阳性且可被NaF抑制。伴11q23异常的AML伴11q23异常的AMLNSE染色阳性且可被NaF抑制免疫表型：CD13＋、CD33＋、CD34－、单核细胞分化抗原如CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD36和溶菌酶可呈阳性。遗传学：11q23和不同对手染色体易位多达60种，以t(9;11)(p21;q23)、t(11;19)(q23;p13.1)，t(11;19)(q23;p13.3)为多见。细胞来源：伴多系分化潜能的造血干细胞预后：中等长生存期（二）、伴多系病态造血的AML定义：原始细胞≥20%并伴2系或多系髓系病态造血(见于≥50%的细胞)。老年人多见，儿童少见。临床特点为严重全血细胞减少引起的症状。1.既往有MDS史或MDS/MPD史（AML前至少6个月）2.既往无MDS史，但骨髓有多系病态造血（50%细胞）形态学和细胞化学：多系病态造血改变(50%2系细胞)：中性粒细胞PelgetHuet畸形红系巨幼变、多核、环状铁粒幼小巨核等伴多系病态造血的AML伴多系病态造血的AML免疫表型：CD34＋、CD13＋、CD33＋常伴CD56和/或CD7表达，原始细胞MDR-1表达增高.遗传学：和MDS相似：-5/5q-、-7/7q-、+8、+9、+11、del11q、del12p、-18、+19、del(20q)、+21、t(2;11)、t(1;7)、inv(3)(q21q26)，t(3;3)(q21;q26)伴Plt增高，t(3;5)(q25;q34)伴多系病态造血，而血小板正常。细胞起源：造血干细胞预后：多系病态造血为不良预后因素（三）、治疗相关性AML/MDS1.烷化剂和放疗相关的AML/MDS2.拓朴异构酶Ⅱ抑制剂相关的AML/MDS1.烷化剂和放疗相关的AML/MDS这种类型通常出现于接触这类致突变剂后4-7年内发生患者中2/3为MDS，1/3为有发育异常表现的AML其与伴多系发育异常的AML的唯一区别是有一个已知的致病因素累及5号和/或7号染色体的遗传学异常的发生率较高，临床转归更差。2.拓朴异构酶Ⅱ抑制剂相关的AML/MDS此类的特征是通常无先期骨髓增生异常阶段，一开始就表现为急性白血病常以单核细胞成分为主潜伏期为6个月至5年该类最常见的染色体11q23或21q22的平衡易位，其它染色体异常也有报道。两类治疗相关性AML/MDS比较潜伏期（年）MDS史病态造血染色体异常对治疗反应生存期烷化剂所致4~7常有常有-5/5q-和/或-7/7q-差短柘扑异构酶Ⅱ抑制剂所致2~3无无特异性染色体易位，常涉及11q23和21q22好长（四）、不另做分类的AML按形态学、细胞化学及细胞成熟程度分型，基本上同FAB分型。微分化AML（相当于M0）不伴成熟迹象的AML（相当于M1）伴成熟迹象的AML（相当于M2）急性粒单细胞白血病（相当于M4）急性单核细胞白血病（相当于M5a和M5b）急性红白血病（相当于M6）急性巨核细胞白血病（相当于M7）急性嗜碱粒细胞白血病急性全骨髓增生症伴骨髓纤维化髓系肉瘤1.微分化AML（相当于M0）定义：形态学及细胞化学上无粒系分化证据，但免疫学和/或电镜可确定原始细胞性质。见于5%AML，大多为成人。临床有骨髓衰竭所致表现，也可有白细胞增多或原始细胞明显增多形态学和细胞化学：原始细胞有时和原淋很相似，MPO、苏丹黑、氯醋酸酯酶均阴性，无Auer小体可见，电镜MPO(＋)。免疫表型：表达1至多种髓系抗原(CD13、CD33、CD117)，但B、T淋系抗原均阴性，CD34、CD38、HLA-DR常阳性遗传学：无特异性异常，常有复杂异常(+13、+8、+4、-7)细胞起源：髓系分化早期阶段造血干细胞预后：CR率低，易早期复发，生存期短微分化AML（相当于M0）（血片）微分化AML（相当于M0）（骨髓片）微分化AML（相当于M0）POX染色阴性PAS染色阴性2.不伴成熟迹象的AML（相当于M1）定义：原始细胞≥90%非红系细胞，MPO+3%。有Auer小体。见于10%AML，任何年龄均有，成人为主，中数年龄46岁.临床有骨髓衰竭所致表现，也可有白细胞增多和原始细胞显著增加。形态学特征：一些原始细胞可有嗜天青颗粒和Auer小体，一些类似原淋，缺乏颗粒，但MPO总量3%不伴成熟迹象的AML（相当于M1）（骨髓片）不伴成熟迹象的AML（相当于M1）POX染色PAS染色免疫表型：CD13＋、CD33、CD117、MPO+、通常不表达单核系成熟相关抗原如CD11b或CD14，淋系抗原常呈阴性。遗传学：无特异性染色体异常。细胞起源：髓系分化早期阶段的前体造血细胞。预后：病程常量侵袭性，尤其是高白细胞者。3.伴成熟迹象的AML（相当于M2）定义：骨髓或外周血中原始细胞≥20%，不同阶段分化成熟的粒细胞≥10%。单核20%BM细胞。见于30%～45%AML，20%患者25岁，40%患者≥60岁。临床表现与贫血、血小板减少和中性粒细胞减少有关形态学特点：不同阶段分化成熟的粒细胞≥10%。原始细胞可伴有或不伴有嗜天青颗粒，Auer小体易见，嗜酸粒细胞可增加，有时嗜碱粒细胞和肥大细胞增加。伴成熟