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护理敏感质量指标推动护理质量改善天津市护理质控中心陈荣秀2018.6.22护理质控中心在市卫计委领导下不断完善管理体系，加强能力建设，履行质控职能。特别是近几年在国家级护理质控中心引领下，融入全面质量管理理念，建立敏感指标管理机制，形成系统化、科学化管理思维，逐步推动医疗机构护理质量向规范化、同质化发展。一、护理敏感质量指标管理意义二、护理敏感质量指标管理重点环节三、护理敏感质量指标引导质量改善20世纪90年代质量管理模式的转变对科学管理提出更高要求20世纪70年代质量是检查出来的质量是习惯出来的质量是标准保证出来的20世纪80年代美国医疗机构质量管理历程一、护理敏感质量指标管理意义科学的质量管理应当是包括结构－过程－结果三个层面在内的全面质量管理，三者之间互相关联，互相影响。护理结构要素、过程要素、结果要素均可量化为护理质量敏感指标，用于反映真正的护理质量。因此，核心指标管理是质量与安全管理的有效抓手。事前预防结构事中监控过程事后改进结果1998年美国护士协会（ANA）建立了国家护理质量指标数据库（NDNQI）。通过持续的大数据收集和分析，规范了护理质量评价和改善过程，并分享最佳护理实践方法，帮助医疗机构制定自身质量改进的目标，避免不良事件及并发症的发生。质量指标也在随着整体医疗技术的发展而变化。美国早期护理质量评价前7个指标病人满意率：①病人对一般护理的满意率；②对疼痛管理的满意率；③对健康教育的满意率；医院感染率；病人受伤发生率；护士满意率；护士针刺伤发生率；各种护理人员的配备；每一病人护理总时数。NDNQI指标1.每患者每24小时平均护理时数2.注册护士教育/专科培训3.不同技术层级护士(skillmix)提供的护理时数4.护士自愿离职率5.护士岗位空缺率6.小儿疼痛评估-干预-再评估循环7.患者跌倒8.患者跌倒伤害9.患者压疮10.小儿外周静脉渗出发生率11.精神生理/性侵犯率12.约束使用率13.院内感染（导管相关性尿路感染、中心导管相关性血流感染、呼吸机相关性肺炎）14.注册护士满意度结构过程结果护理敏感质量指标进展以敏感指标为驱动力的新型管理能够形成以大数据分析为支撑，以循证为依据、以数据为导向、以问题为决策的全过程质量管理模式，是对传统经验式管理方法的思维变革。经验式管理质量“管控”科学化管理质量“改善”结构指标6个•床护比•护患比•每住院患者24小时平均护理时数•不同级别护士配置•护士自愿离职率•护士执业环境测评过程指标1个•住院患者身体约束率结果指标6个•院内压疮发生率•插管患者非计划性拔管发生率•住院患者跌倒发生率•导管相关尿路感染发生率•中心导管相关血流感染发生率•呼吸机相关性肺炎发生率护理敏感质量指标实用手册（2016版）8国家护理质量敏感指标国家护理质量数据平台2016年开通，建立了国内首个护理质量数据库。2016年，基于国家护理质量数据平台数据分析的《中国护理质量白皮书》下发，从结构、过程、结果层面提取重点指标反映我国现有护理水平和安全管理现状。2014年2016年2017年启动护理质量建立敏感指标上报系统与国家近100%三级医指标评价项目监测系统质量数据平台并轨，保留部分市级指标院加入上报系统天津市2015年敏感指标对管理的意义指标目标行动评估指引标尺具体化准确采集真实上报引导改善真实性可靠性同质性准确性科学性二、护理敏感质量指标管理重点环节严格遴选多维分析持续反馈护理敏感性质量指标，能够客观评价与患者安全和护理质量最为相关的护理实践。从初期遴选、采集上报到分析反馈，各环节呈递进式关系，最终目的是为了收集客观数据，进而为改善提供决策支持，达到目标管理。（一）科学遴选护理敏感质量指标指标优先监测条件：高危险性的活动；多数人需要或发生率高的活动；有问题倾向的活动；高成本的活动等专家共识、循证证据、临床实际（二）提高敏感指标管理全员参与意识管理人员加强对临床护士指标应用性培训临床护士提高对指标管理的意义和作用认识指标监测不仅是数据简单收集，而是对责任护士病情评估、观察和分析综合能力考察。通过持续指标监测和分析，临床护士质量改善意识明显提升，必将带动临床护士发现问题、分析问题、解决问题思维能力拓展和延伸。核心指标数据采集和上报并未给临床增加额外负担。质量必须内化在个人层次上，使之安全文化理念渗透到内心之中，使其从“要我做”变为”我要做”。（三）开发指标采集方法及途径信息抓取+手工填报结构类指标如住院总日数等可从医院HIS系统提取；感染类指标分子可从医院感染科记录提取；不良事件类指标分子按照不良事件管理制度实时上报；导管日常评估、带管日等需人工统计变量建议使用统一模板。日常评估监测汇总记录数据是统计的基础，修饰过的数据会影响全省、全国的平均水平。数据失真将直接影响决策的准确度。（四）提高院内数据采集质量建议：医护协同提高感染指标诊断与监测我市2017年感染指标平均发生率：ICU呼吸机相关性肺炎：3.99例/每千日（国内：8.4～49.3/每千日）留置尿管相关泌尿系感染：0.72例/每千日（国外：3.1-7.4例/千导管日）中心静脉相关血流感染：0.20例/每千日（国外：3.7～10.8/每千日）CRBSI发生率真的很低？提高医院感染事件的上报率和准确性需要医院感染、医疗、检验、护理等专业共同面对、共同解决。护士质量标准执行，病情观察医生判断抗生素使用血培养费用检验准确率建议：参考国家质控中心经验，开展重点指标时点横断面调查时间全国均值天津均值NDNQI2016年0.026%0.0297%1.24%2017年——0.0359%2017年7月横断面调查0.1%0.0627%日常监测结果与时点调查结果有较大差距，说明日常数据的采集还有很大空间可以提升。此方法同样可以用于院内压疮发生率、感染指标发生率的调查与推测。压疮发生率建议：将数据采集与医院的现有管理有机结合，完善护理信息系统建设，最大化实现数据自动获取。护理部护士长责任护士发生者发现者（五）建立护理敏感质量指标上报流程国家质控中心市级质控中心数据收集方式、统计方法合理规定上报时限、提取数据、校验慎独严谨每个管理数据的部门都要明确责任人，对数据质量把关、层层审核（六）明确指标阈值，为质量管理确定清晰目标护理指标阈值起到连接指标与质量的关键作用。关于阈值的设定可参考：（1）权威部门/机构（美国NDNQI、国家/省市卫计委、质控中心）发布的数据；（2）高级别文献使用的数据；（3）医院内部数据。数据长期积累◆数值在控制线区间内说明指标趋于稳定，应继续进行日常监控◆超过控制线需要管理人员提起重视并进行分析：个体异常还是共性异常？个体改进还是整体改进◆超过警戒线则应立即采取措施加以防范控制线：均值±1倍标准差（依实际情况适当调整）预警线：均值±2倍标准差（依实际情况适当调整）负性指标重点关注上限，正性指标重点关注下限数据上报后有效的反馈机制，能够使参与单位获益并自觉参与到持续质量改善。管理机构鼓励上报真实数据，进而进行质量分析与改善。（七）建立持续反馈机制，推动指标常态化管理建立敏感质量指标反馈机制—基于持续、稳定的大数据分析2013年启动护理不良事件上报系统：实报2014年启动市级护理质量敏感指标上报系统（月报）2017年与国家质量数据平台并轨（季报）定量资料分析定性资料分析护理质量数据季度分析护理质量年度报告I级警讯、II级不良后果事件24h内逐级上报III级未造成后果事件、IV级临界错误事件鼓励自愿报告保密、非惩罚原则趋势分析特征反馈同行比较关联分析指标反馈与分析报告趋势分析：便于医院看清质量现状及动态，持续关注数据走向；质控中心定期发布均值、控制线、预警线，及时发现变异，适时提醒；预警、提醒、分析、改进时间特征分布：高发时间、高发地点、高发人群特征反馈，利于管理人员关注重点、提前预防。2017年非计划性拔管发生三间分布特点：时间常见于工作日的夜班，地点常见于内科和脑系科，人群常见于低年资护士，且与2016年特征一致，提示加强重点时段、重点人群管理。关联分析：探究因果关系，分析质量问题的影响因素，提前规划、预防和改善。每个护士多照看1名患者：患者发生非计划性拔管的可能性增加3‰；每个护士多负责1张床位：护士离职的可能性增加2%；发生跌倒的可能性增加4‰；管理人员人力资源编制、调配参考——2017年指标数据相关分析和多元回归分析区域约束率（%）跌倒率（‰）尿管非计划性拔管（‰）胃肠管非计划性拔管（‰）中心导管非计划性拔管（‰）气管导管非计划性拔管（‰）导尿管相关尿路感染（‰）中心导管相关血流感染（‰）呼吸机相关性肺炎（‰）全国0.900.050.190.750.170.290.520.295.86天津1.040.020.060.160.050.001.090.253.82北京1.350.070.070.400.130.400.150.181.06上海1.720.030.000.030.000.000.240.135.27重庆0.700.070.432.350.570.400.920.257.57市级三甲综合医院指标与全国比较——数据来源：国家护理质量数据平台2017年数据与全国三甲医院均数相比，我市三甲综合医院约束率、导尿管相关感染发生率高于全国水平。同行比较：明确自身在行业的位置和水平，判断可改善的空间。气管插管非计划性拔管发生率高于导尿管和中心静脉导管——数据来源：2017年市级核心指标监测系统市级三级医院同类指标比较0.090.070.110.080.160.120.120.090.050.050.550.170.170.130.250.320.1500.10.20.30.50.40.67月8月导尿管非计划性拔管发生率（‰）9月10月中心导管非计划性拔管发生率（‰）11月12月.气管插管非计划性拔管发生率（‰）三、敏感指标引导质量改善各类指标的监测与评价都是为质量改进提供决策依据，撬动质量改善，因此应以数据为线索，把握其背后的深层涵义。也就是通过结果指标的变异反推过程、结构层面存在的问题，进而启动内部改善机制进行系统性改进。发现异常数据，深入分析，排除个体医院异常，适时开展质量改善专案项目。2014-2015年度2015年度2015-2016年度2014年给药错误发生率呈上升趋势，进而启动——提高给药查对SOP执行率专案项目SOP重点过程环节项目执行不合格率均有所下降2015指标监测发现非计划性性拔管处于各项不良事件发生率最高，进而启动降低非计划性拔管发生率项目◆落实非计划性拔管集束化护理套餐◆管路固定标准操作规程◆管路固定工作坊在专案项目推动下，第三季度、第四季度管路滑脱发生呈下降和稳定趋势。历年督导专项查检发现静脉治疗标准落实尚存差距，进而启动预防CRBSI集束化护理套餐有效执行率项目基线调研、集束化护理套餐制定、同质化培训、过程质量查检、重点问题改善、效果评价预防CRBSI集束化护理套餐有效执行率由93.4%提高到96.9%通过持续监管，SOP总体执行合格率持续提高在过程质量分析与改善中，查检表常常作为分析或检查的工具，对照查检表进行现场操作的核查，找到临床操作的薄弱环节，这样既可以汇总重点问题，也可以做数据比较，判断改进的效果。♦制定查检表应基于完善的标准、规范、流程或集束化套餐♦查检人员应经过统一培训，依据相同的判定标准对执行情况进行同质化的判定♦更加注重对过程质量问题的查找，进而找到高发的共性问题加以改进区域约束率（%）跌倒率（‰）尿管非计划性拔管（‰）胃肠管非计划性拔管（‰）中心导管非计划性拔管（‰）气管导管非计划性拔管（‰）导尿管相关尿路感染（‰）中心导管相关血流感染（‰）呼吸机相关性肺炎（‰）全国0.900.050.190.750.170.290.520.295.86天津1.040.020.060.160.050.001.090.253.82北京1.350.070.070.400.130.400.150.181.06上海1.720.030.000.030.00