搜索
3/16/202013/16/2020高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识福建医科大学附属二院3/16/202023/16/2020概况•高尿酸血症（HUA）是多种心血管病危险因素•高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地•患病率呈逐年上升3/16/202033/16/2020HUA定义•国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性420μmol／L，女性360μmol／L。3/16/202043/16/2020HUA分型•三型：•（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48mg•kg-1•h-1，尿酸清除率6.2ml／min。•（2）尿酸生成过多型：尿酸排泄0.51mg•kg-1•h-1，尿酸清除率≥6.2ml／min。•（3）混合型：尿酸排泄0.51mg•kg-1•h-1，尿酸清除率6.2ml／min。90％的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。3/16/202053/16/2020HUA的筛查和预防•高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等•避免下列各种危险因素3/16/202063/16/2020HUA的筛查和预防危险因素：•1.饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤、饮酒(尤其是啤酒)等均可使血尿酸水平升高。•2.疾病因素：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此应注意对这些患者进行血尿酸检测，及早发现HUA。•3.避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物：建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。3/16/202073/16/2020HUA患者血尿酸的控制目标及干预治疗切点•控制目标：血尿酸360μmol／L（对于有痛风发作的患者，血尿酸宜300μmol／L）。•干预治疗切点：血尿酸420μmol／L（男性），360μmol／L(女性)。3/16/202083/16/2020HUA的治疗（一）一般治疗•生活方式指导：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等•适当碱化尿液（二）积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素（三）痛风的治疗路径（四）HUA治疗路径3/16/202093/16/2020HUA的治疗一般治疗生活方式指导：（1）健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表2。（2）多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在1500m／d以上，最好2000ml／d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。（3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。3/16/2020103/16/2020HUA的治疗高尿酸血症的饮食建议避免限制鼓励内脏等高嘌呤食物（肝肾）牛羊猪肉、富含嘌呤的海鲜低脂或无脂食品高果糖谷物糖浆的饮料天然水果汁、糖、甜点、盐蔬菜（如汽水、果汁）或食物（包括酱油和调味汁）酒精滥用酒精（发作期或进展期者严格禁酒）（尤其是啤酒、也包括白酒）3/16/2020113/16/2020HUA的治疗3/16/2020123/16/2020HUA的治疗3/16/2020133/16/2020HUA的治疗•在急性炎症及应激情况下，血尿酸作为“负的”急性期反应物临时降低；•在急性期肾脏排泄尿酸增加；•还有些患者在痛风发作时停止了一些引起HUA的因素，如停用利尿剂、减肥或戒啤酒因此，血尿酸作为痛风急性发作期的诊断价值有限3/16/2020143/16/2020HUA的治疗降尿酸药物的选择•1.抑制尿酸合成的药物：包括别嘌呤醇及非布索坦，抑制黄嘌呤氧化酶的活性•2.增加尿酸排泄的药物：代表药物为苯溴马隆和丙磺舒，在使用这类药物时要注意多饮水和使用碱化尿液的药物。•联合治疗：如果单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗。•中药治疗3/16/2020153/16/2020HUA的治疗别嘌呤醇适应证：•①慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内•②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病•③用于反复发作性尿酸结石患者•④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。用法及用量：①小剂量起始，逐渐加量。注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等3/16/2020163/16/2020HUA的治疗非布司他•适应证：适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。•用法及用量：①非布司他片的口服推荐剂量为40mg或80mg，每日1次。推荐非布司他片的起始剂量为40mg，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg／dl（约360μmol／L），建议剂量增至80mg，每131次。②给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。③轻、中度肾功能不全（Clcr30～89ml／min）的患者无需调整剂量。•不良反应：常见药物不良反应（1／100，1／10）主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。•禁忌证：本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。•注意事项：在服用非布司他的初期，经常出现痛风发作频率增加。3/16/2020173/16/2020HUA的治疗苯溴马隆•适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr20ml／min的肾功能不全患者。长期治疗1年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石•用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日1次，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～100mg•不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害•禁忌证：①对本品中任何成分过敏者。②严重肾功能损害者(肾小球滤过率低于20ml／min)及患有严重肾结石的患者。③孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。•注意事项：治疗期问需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1500～2000m1)，以促进尿酸排泄3/16/2020183/16/2020HUA的治疗丙磺舒•用法及用量：成人1次0，25g，1日2次，1周后可增至1次0.5g，1日2次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。•注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分•禁忌证：①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者•痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。3/16/2020193/16/2020HUA的治疗尿酸酶•尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低血尿酸水平3/16/2020203/16/2020