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护理质量管理方法护理部2011.7.26护理质量管理方法•护理质量管理的目标是保障患者诊疗护理过程的安全有效。而护理质量是一个持续改进的过程。•侵入性医疗技术的广泛应用，医疗的高风险而使患者在医疗过程中更容易遭受伤害。采用科学的质量管理方法和分析工具，可以前瞻性预知、预测流程和系统中的漏洞，也可以回顾性分析医疗护理不良事件的根本原因，进而把护理质量持续改进连成一个更谨慎、更严密的系统和环路，从根本上改进和优化服务流程，避免或预防不良事件的发生。质量是习惯形成的质量是管出来的QMQTM质量是控制出来的QC(control)质量是查出来的QC(check)质量是做出来的护理质量管理方法PDCA循环失效模式与效应分析法(FMEA）根本原因分析法（RCA）五常法管理追踪方法学一、PDCA循环•（一）PDCA循环的概念•PDCA循环是1954年由美国质量管理专家戴明首先提出。PDCA循环是任何一项管理活动有效进行的基本方法。•PDCA循环将解决问题的过程分为计划、实施、检查、处理4个阶段。按照计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action）4个阶段进行科学的质量管理，在不断的循环中体现质量的持续改进和质量管理的系统性。PDCA循环具有大环套小环、螺旋式上升的特点。（二）PDCA循环的步骤•PDCA循环的4个阶段可分为10个步骤：•第一阶段：计划。•P即计划，确定问题和目标，以及具体行动步骤的过程，是为了实现组织目标，对未来行动进行设计的活动过程，是制定计划、实施计划，以及检查评价计划的工作过程。•有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合理利用资源，提高管理效率；同时也有利于控制工作等。任何计划都要考虑5W1H。（二）PDCA循环的步骤•根据计划的作用时间、规模、约束程度和覆盖面，可以将计划分为长期计划(超过5年)、中期计划（2-4年）、短期计划（1年内）；战略性计划和战术性计划；指令性计划和指导性计划；整体计划和局部计划等。•计划工作的现在方法有滚动计划法、标杆瞄准法等（二）PDCA循环的步骤•计划（P）阶段又可以分为6个步骤•1）分析形势：分析形势时要考虑社会需要或服务对象的需求，考虑组织内部的实力和资源情况。可以进行SWOT分析：•S（strength）：组织内部的优势；•W（weakness）：组织内部的劣势；•O（opportunities）：来源于组织外部可能存在的机遇；•T（threats）：来源于组织外部可能的威胁或不利影响（二）PDCA循环的步骤•2）设定目标：目标的表达应该是“时间+要求+指标”。设立目标是应满足的条件，可以用SMART原则体现;•S(specific)：具体，不能含糊和笼统；•M(measurable)：可度量；•A（alliance）：可实现，在付出努力的情况下，同时要避免过高或过低的目标；•T（timebound）：时项，完成目标的期限。（二）PDCA循环的步骤•3）评估资源•4）拟定被选方案，比较方案，选定方案。•5）制定辅助计划。•6）编制预算，用预算的方式使计划数字化。•第二阶段：实施。•7）实施（D阶段）：按照制定的计划措施认真执行。（二）PDCA循环的步骤•第三阶段：检查。•8）检查效果（C阶段）：根据计划的要求，检查实际执行的情况及结果，评估执行是否严格及结果是否符合预期目标。•第四阶段：处理。•9）制定巩固措施（A阶段）：根据检查结果进行成效分析和评价，总结成功经验，反思失败教训。•10）总结和下一步打算（介于两循环之间）：提出这一循环中存在的问题，让其转入下一循环去解决。将本结果作为下一个循环的基本数据和资料，形成一定的标准、制度或规定，指导今后的工作。（三）PDCA循环的特点•1）PDCA4个阶段是个有机的整体，只有4个阶段才能组成一个完整的循环。•2）大环套小环，互相链接，互相促进。在大的PDCA循环中，包括若干个小时的PDCA循环。•3）不断上升的循环。PDCA循环不是原地不动，而是螺旋上升的过程，每一次循环都要解决一些实际问题，使质量有所提高，下次的循环再提高的基础上进行。（三）PDCA循环的特点•4）循环的关键环节是A阶段。把计划中的成功经验和失败教训都纳入有关的各项标准、规程、制度中去，作为今后的指南或借鉴，才能使工作在已有的基础上提高，A阶段具有承上启下的作用，实现理论到实践又从实践到理论两个飞跃。二、失效模式与效应分析法（FMEA）•（一）概念•失效模式与效应分析法（failuremodeandeffectanalysis，FMEA）是系统性、前瞻性的分析法。用来评估系统和流程中容易发生失效的原因和将造成的后果，找出系统和流程中最需要改变的环节，以预防失效的发生，其实是对固定流程性操作中可能出现问题的猜测，而不是等到失效发生造成不良后果才行动的方法。（一）概念•（一）概念•健康护理失效模式分析（HFMEA）通过FMEA小组成员的集体讨论研究，分析护理工作流程中每一个环节或步骤，所有可能产生的不良后果及其对整个流程造成的可能影响，找出护理过程中的高危、高风险环节，着重预防，做到在不良事件发生之前采取相应护理措施，从而有效降低风险，确保护理质量，增加患者满意度。（二）FMEA在护理质量管理中的应用•近年来许多医院管理部门将FMEA应用于风险管理和患者安全质量管理研究和临床运用，包括在新工作流程设计、现行操作流程改造、旧流程用于新情境中、病房软硬件设备、医院整体布局设计、管理瓶颈环节等方面的应用，如规范手术开台时间、门诊开诊时间、内镜开检时间等，解决患者所关心的问题，提高医疗风险安全以及患者满意度。（二）FMEA在护理质量管理中的应用•FMEA运用于护理质量持续改进。前瞻性分析、识别护理流程中潜在危险因素，预防技术失效，如：给药环节、高危药物注射、各类特殊管道护理、输血等高危技术操作流程，提高患者护理过程中高危环节的安全性，为护理质量持续改进提供方法和保障，为护士创造一个不犯错误的环境。（三）FMEA评估FMEA评估包含的问题流程或过程中的步骤失效模式失效原因失效可能造成的后果（四）FMEA步骤•FMEA有7个步骤：•分别是订立主题、组成团队、画出流程、执行分析、计算RPN值、评估结果、拟定改善计划。•a：订立主题。选择一个没有太多流程的流程来分析，如果流程太多，可以选择其中一个子流程来做FMEA。•b：组成团队。团队成员应包括流程中牵涉到的每一个人，如果是跨科流程，就需要组成一个跨部门的团队。•C:画出流程。团队成员聚在一起将流程的所有步骤用流程图的方式列出来，并将每个步骤编号。值得注意的是，团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正确地描述整个流程。（四）FMEA步骤•d:执行分析。团队对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式，然后针对每个列出的失效模式，找出所有可能原因。•e:计算RPN值。RPN（riskprioritynumber）即危机值，包括3个维度：发生可能性（likelihoodofoccurrence），被发现的可能性（likelihoodofdetection）和严重性（severity）。•每个维度在1~10分间选择一个数字代表其程度，如发生的可能性：1表示“不可能发生”，10表示“发生的可能性很大”以此类推。3个数值相乘即为该失效模式的RPN值。RPN值最低分是1分，最高分数是1000分。计算RPN值不但可以帮助团队找出需要优先注意的问题（RPN高的失效模式），而且通过比较可改善前后RPN，能够帮助评估改善的程度。（四）FMEA步骤•f:评估结果。找出RPN值中排在前几位的失效模式，团队应该优先考虑改善这些失效模式。因为高RPN值的失效模式是最需要改善的部分，低RPN值的失效模式对流程的影响最小，应该把它们列在最后考虑。•g:拟定改善计划。包括重新设计流程，以预防失效模式的发生；分析及测试新流程以及监测和追踪流程改善的效果。三、根本原因分析法（RCA）•(一)概念•根本原因分析法（rootcauseanalysis，RCA）是一种回顾性不良事件分析工具，是一个系统化的问题处理过程。采用RCA的方法分析护理质量，能够了解造成不良事件的过程及原因，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善。通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程，事前防范，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治本的缺点。••1997年美国首先引用RCA的方法在医院调查不良事件，目前国内许多医院护理部门用此方法分析护理不良事件，从“人”“机”“物”“环”“法”5个方面，确定近端原因，逐步找出问题的根本原因并加以解决。RCA的主要步骤包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。（二）RCA在护理质量管理中的应用•RCA常用于分析与医疗护理相关的不良事件，目标是发掘5“W”1“H”。What：发生了什么不良事件，造成了什么样的结果。Who：在哪个患者身上发生的，当事人是谁。When：发生的时间是什么时候。Where：在哪里发生。Why：为什么会发生。How：怎么样才能杜绝此类事情再发生。（二）RCA在护理质量管理中的应用•在RCA的分析过程中，分析者着眼于整个护理质量体系及过程层面，而非护士个人执行行为的咎责。以往对护理不良事件的原因分析主要集中在护士技术或操作层面，从事件中需要反思和检讨的也往往是当事人，故预防措施也集中于对护士个体的管理，如提高护士工作责任感，唤起注意力；加强继续教育，提高专业知识和技能等方面。然而，RCA的质量管理观告诉我们，人居于复杂系统中，要与系统中的其他人员、事物发生相互作用，对不良事件的管理要有系统、全面的分析，从质量建设和质量体系去寻找其原因。如果导致系统中不良事件的原因继续存在，还将继续会有系统中的其他人犯错误。为了避免同类事件的发生，找出事件根本原因，产出可行的“行动计划”，为护士创造安全的工作环境。（三）RCA步骤•RCA分析包括4个阶段18个步骤。•第一阶段：进行RCA前的准备。•步骤一：组成团队。•1)团队最好不超过10人，必要时可多加开放。•2)选定组长1名，可以是护士长，也可以是护理组长，但必须具有较强的专业知识和良好的组织协调能力，成员必须具有一定的分析思维能力。•3)慎重考虑是否纳入当班护士。（三）RCA步骤•步骤二：情境简述。以简单的一句话来叙述此事件。焦点放在发生的事情或造成的结果上。要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接描述为什么会发生。•步骤三：收集事件相关信息。事件相关信息最好是能尽快收集。收集的信息包括与事件当事人的谈话记录、病历记录、检验报告、与患者护理及病情相关的文件等。此外，相关使用器材的状况或物品、物证也应一并收集。（三）RCA步骤•第二阶段：找出近端原因。•步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生）。•画出时间线及流程图，确认事件发生的先后顺序。帮助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是立刻就下结论。（三）RCA步骤•步骤五：列出可能造成事件的护理程序及执行过程是否符合规范，医院也许有制定与此事件有关的护理流程和指引。•在此步骤中要弄清楚：•1)当时执行步骤与指引步骤是否一致？•2)当时执行步骤与平常做的步骤是否一致？确认操作程序有无问题。•3)哪个步骤或步骤连结与事件有关或促使事件发生（三）RCA步骤•步骤六：列出事件近端原因。可从“人”“机”“物”“环”“法”5个方面寻找。•步骤七：收集测量资料以分析近端原因。由收集资料中的相关指征了解近端原因的过去趋势及现况，这些指征可作为未来评价改善措施实施后的成效。•步骤八：针对近端原因及时采取干预措施。即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上做一些处理，以减少事件造成的进一步影响。（三）RCA步骤•第三阶段：确定根本原因。•步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类包括：人力资源系统，护士资格认证、人员训练、工作能力评估，工作人员督导、人力标准等；信息管理系统，完整性和正确性等；环境设备管理系统，辨识环境风