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11一、普通病区管理质量评价表病区时间：项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理10查排班1.排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位。2．严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。3．有紧急状态下护士调配预案。脱岗扣5分，一项不合要求扣2分。抽查护士4．护士仪表、行为符合要求。5.护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉。6.护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活。7各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓。一项不符合要求扣1分，投诉一经查实一次扣3分。病区环境管理20现场检查1.各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识，五常法落实到位。一项不符合要求扣1分。抽查患者2人2.信号灯齐全，功能良好，患者知晓使用方法。现场检查3.推车、轮椅清洁，功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范。4.病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻。5.窗帘、隔床帘悬挂整齐、清洁。查资料6.有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程、分级护理内容、专科健康教育资料等）。物品管理20现场检查1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程。2.药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药、毒性药、精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有醒目标识并分开放置。3.药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显。一项不符合要求扣1分查记录本4．剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，账物相符，签全名。一项不符合要求扣1分，账物不符一项扣5分。现场检查5．高危险药品专柜放置。6．冰箱清洁，物品放置有序，无私人物品。7．抢救车（1）抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意）。（2）抢救车有物品清点簿，卡物相符。抢救车药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。22(续表)项目标准分值检查方法基本要求评分标准护理安全管理30抽查护士1.严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班。2.结合岗位职责落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位。3.查责任护士：“护理临床服务全过程”落实情况。一项不符合要求扣1分。查记录本4.认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每天1次,护士长每周总查2次。5.输血一次一人一份，有医护人员2人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录。在医嘱、取血单上有双人签名。抽查3名患者6.输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、输液滴速符合要求，出院后病人的输液巡视单保留时间1年。现场查看7.每个责任护士使用的输液车有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、2ml注射器1只、砂轮1个。8.药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目。9.患者不在病房未能注射、发药有警示标志卡片。10.根据患者需要放置安全防护工具（床挡、约束带等）。11.危重患者的转科交接有交接记录。12.危重患者转运及外出检查有医务人员护送。查资料查士2人2项13.科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序。14.护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等）。查记录本15.有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录。查工休会本及询问患者16.工体会每月1次，有记录，患者提出意见及时向有关部门反映，有处理、落实措施。查记录提问质控员17.质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于4次。1.掌握正确的洗手方法，护士指甲短。2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。3.注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一33消毒隔离20现场检查巾一带”。4.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置。5.各种物品放置整齐规范，标识清晰。6.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm），柜内清洁，无积灰尘。7.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期（或失效期）、化学指示带（封在开口处）及签名或工号，包内有化学指示卡，各类器械光洁，无锈迹。8.贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时。9.安尔碘、酒精开启有日期、时间，有效期一周，外用药开启有日期、时间，有效期一个月。10.抽出的药液、开启的待进入体内无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时，注明抽吸时间及药物名称。11.一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置及防尘，无过期，包装完好。12.无菌持物钳(镊）、筒配套合适，加盖、消毒液液面位于镊子的1/2～2/3，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时。13.污单、污物及时归位放置，不落地。14.特殊感染患者用过的物品、器械进行特殊消毒处理并严格按院感要求进行处置。15.吸氧管每人一套，吸氧导管、湿化瓶用后消毒。医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。一项不符合要求扣1分注：1、药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历。2、总分100分，达标分90分。检查者签名：44二、门诊护理质量评价表项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理10查排班本抽查护士1.排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例。2.护士仪表、行为符合要求，患者无投诉。3.热情接待患者，礼貌待人。4.护士不打私人电话聊天。5.有紧急状态下科室护士调配预案。脱岗扣10分，一项不符合要求扣1分。环境管理10现场检查1.各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识，五常法落实到位。2.热情接待患者，做好就诊指导、分诊、患者的咨询工作。3.候诊区护士经常巡视，患者候诊有序。4.评估患者，了解患者的需要，协助患者解决护理问题。5.对老弱病残及重患者尽量予以照顾，优先安排就诊。6.患者及家属提供护理咨询和健康指导。7.护士掌握常规检查项目的注意事项。一项不符合要求扣1分。专科管理20提问护士1.严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规。2.结合岗位职责落实查对制度。3.设有药物过敏试验观察区，给患者进行药物过敏试验后，须密切观察病情变化，及时查看结果并记录于药袋及登记本上。4.有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支，2ml注射器1个、砂轮1个。5.根据专科环境特点设立警示标志。6.各类仪器妥善保管，及时维修，有仪器操作规程，保持完好状态。一项不符合扣2分。安全管理30提问护士1人7.护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力。一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分。查记录8.有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录。9.质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作的质量监控不少于4次。急救物品10现场检查1.总要求(1)物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。(2)护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周1次、护士长按封存管理方式定期检查并有签名。（3）物品放置整齐、清洁。一项不符合要求扣1分。55注：1、药物试验阳性标志应填写在注射卡、门诊病历中2、总分：100分，达标分：95分。检查者签名：2.供氧装置（1）氧气筒（氧气袋）、氧气连接管、鼻导管、接头备用物品齐全，处于完好状态，必要时备扳手。（2）对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡。一项不符合要求扣1分。3.急救车（箱）(1)抢救药品及器材根据专科特点备用(必须经科主任同意)(2)抢救车(箱)有物品清点卡，卡物相符。消毒隔离20现场检查16.掌握正确的洗手方法，护士指甲短。17.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。18.注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”。19.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置。20.各种物品放置整齐规范，标识清晰。21.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm），柜内清洁，无积灰尘。22.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期（或失效期）、化学指示带（封在开口处）及签名或工号，包内有化学指示卡，各类器械光洁，无锈迹。23.贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时。24.安尔碘、酒精开启有日期、时间，有效期一周，外用药开启有日期、时间，有效期一个月。25.抽出的药液、开启的待进入体内无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时，注明抽吸时间及药物名称。26.一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置及防尘，无过期，包装完好。27.无菌持物钳(镊）、筒配套合适，加盖、消毒液液面位于镊子的1/2～2/3，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时。28.污单、污物及时归位放置，不落地。29.特殊感染患者用过的物品、器械进行特殊消毒处理并严格按院感要求进行处置。30.吸氧管每人一套，吸氧导管、湿化瓶用后消毒。31.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。一项不符合要求扣1分。66三、消毒供应室质量评价表项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理5查排班1.排班按需求，坚守岗位。2.有紧急状态下护士调配预案。排班不合理或脱岗扣5分抽查护士3.护士仪表、行为符合要求。4.污染区工作人员穿戴安全防护装备，戴工作帽、戴口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋。5.进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩。6.态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天。一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分。环境管理10现场检查1.室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显。2.工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行。3.送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养1次。4.设发放无菌物品窗口。一项不符合要求扣1分。物品管理10现场检查1.贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有使用记录。2.各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录。3.各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁，五常法落实到位。一项不符合要求扣1分。污染区15现场检查1.污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记。2.回收的污染物品进行分类、清点并有记录，3.污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程并严格执行。4.各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L以上。5.医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理。一项不符合要求扣1分。77项目标准分值检查方法基本要求评分标准包装区15现场检查待灭菌物品三包1.器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整。2.按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率≥98%。①物品洁净干燥、无破损。②包装规范、物品齐全，无菌包的体积、重量、松紧度符合包装要求。脉动真空灭菌包的体积≤30cm×30cm×50cm,下排式灭菌包的体积≤30cm×30