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慢性肾小球肾炎Chronicglomerulonephritis1.至2012年3月，我国慢性肾脏病的患病率10.8%，有1.2亿慢性肾脏病患者。全球因慢性肾功能衰竭进行透析人数不断增加：1990年为42.6万，2000年为106.5万，2010年达到200余万人。美国每个透析病人每年的费用需65000美元(约10万元人民币)，肾移植后每年需40000美元(约6万元人民币)的抗排异费用。慢性肾脏病已在悄然中成为威胁人类健康的一大“沉默杀手”！慢性肾脏病中第一位的是慢性肾小球肾炎。2学习要求：掌握慢性肾炎概念及临床表现了解慢性肾炎鉴别诊断掌握慢性肾炎的治疗（治疗目的及综合治疗措施）3概述什么是慢性肾小球肾炎？是有较长期的蛋白尿、血尿、高血压、水肿及不同程度肾功能减退的一组原发性肾小球疾病。特点：起病、临床表现方式及病理类型多样病情迁延缓慢进展最终发展为慢性肾功能衰竭4病因和机理是免疫介导性炎症，与感染无直接关系慢性肾炎不是急性肾炎慢性期肾小球内“三高”因素参与5病理病理类型系膜增生性肾小球肾炎：IgA肾病非IgA系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化硬化性肾小球肾炎进展6临床表现易患人群：可发生于各种年龄阶段以下人群发病率高：青壮年男性生活条件差者体力劳动者7临床表现无任何症状纳差，疲乏无力，腰部酸痛慢性、迁延性表现：1.蛋白尿：常在1～3g/24h，泡沫尿2.血尿：3.水肿：4.高血压：5.肾功能损害：8GFRyearscorrectedRiskfactors劳累感染肾毒性药物应用9诊断标准：慢性肾炎综合征，病史3个月以上，并排除继发性和遗传性即可诊断。如病史短于3个月者应注意，虽表现为急性起病：1、潜伏期短，C3不低或持续降低超过8周2、无血尿者。仍应考虑慢性肾炎10鉴别诊断隐匿性肾小球疾病:有尿异常，无高血压、水肿及肾功能损害,蛋白尿1g/d。急性肾炎：1～3周潜伏期，平均10天，补体C3下降，8周后恢复，能自愈。慢性肾盂肾炎：反复发作尿路感染史，尿细菌学阳性，影像学异常。11鉴别诊断高血压肾损害：高血压在先，肾小管损害早，尿改变轻微，有肾脏以外的其他靶器官病变继发性：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病有能够诊断相应疾病的诊断条件遗传性：青少年起病，眼、耳、肾异常，肾功能损害，阳性家族史12治疗目的：延缓肾功能进行性减退改善症状，防治并发症减少蛋白尿和血尿注意！企图完全消除蛋白尿或血尿的行为，往往最终被证明是徒劳的。13治疗饮食治疗：高生物效价的蛋白饮食，多数应低盐饮食，多食碳水化合物控制高血压和减少蛋白尿：容量依赖性者：限盐、利尿肾素依赖性者：ACEI类及ARB降压，注意高血钾，Scr264umol/L，慎用其他血管扩张剂14治疗皮质激素和细胞毒药物尿蛋白较多，肾功能正常，病理类型较轻，可考虑应用激素和免疫抑制剂避免加重因素15预后一般来说，病情会缓慢进展，过程有长有短，有加重也有减轻，并在某一时期最终发展成尿毒症进展快慢与病理类型和加重因素有关16肾病综合征Nephroticsyndrome刘云新乡医学院第一临床学院内科学教研室17.学习内容•掌握肾病综合征概念•掌握肾病综合征的诊断步骤•了解需要和哪些继发性肾综进行鉴别•掌握肾病综合征的并发症•掌握糖皮质激素治疗肾病综合征的原则•掌握细胞毒类药物应用指征18大量蛋白尿低白蛋白血症浮肿高脂血症肾病综合征24h尿蛋白定量3.5gALB30g/L概述19病因原发性肾病综合征原发于肾脏的肾小球疾病继发性肾病综合征如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾病、糖尿病肾病、骨髓瘤性肾病等20分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病21蛋白尿水肿血浆蛋白浓度高脂血症病理生理病理生理(athophysiological)22血浆蛋白的通透性↑肾小球滤过膜电荷屏障分子屏障受损原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿athophysiological23athophysiological尿中丢失蛋白肝脏合成白蛋白增加低蛋白血症肾小管摄取白蛋白增加胃肠道吸收能力下降后果(营养不良\生长发育迟缓\内分泌和代谢紊乱\抵抗力低下)24athophysiological低充盈机制大量蛋白尿低蛋白血症胶体渗透压↓有效循环血容量↓RAAS、交感神经激活ANP↓、AVP↑钠、水潴留水肿形成肾脏潴钠（肾功能正常患者）水肿形成血浆容量↑低蛋白血症过度充盈机制水肿形成机制25返回26athophysiological•低蛋白血症•肝细胞间胶体渗透压↓•甲羟戊酸在肾内分解↑•胆固醇前体↑脂质合成↑清除降解LDL受体↓27原发性肾病综合征的病理类型1.微小病变（MCD）2.系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）3.系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）4.膜性肾病（MN）5.局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）281.微小病变病理光镜：基本正常免疫荧光：阴性电镜：脏层上皮细胞足突广泛融合临床特点儿童及老年多见少有高血压及肾功能损害容易缓解，复发率高，儿童患者尤是疗效差者,可能为病理类型的转化29302.系膜增生性肾小球肾炎病理光镜：系膜细胞及基质增生免疫荧光：IgA、IgG、IgM、C3在系膜区及毛细血管壁沉积电镜：系膜区电子致密物沉积临床特点青年男性多见，50%病人有前驱感染并急性起病IgA肾病：几乎均有血尿，15%NS，非IgA性:50%NS,70%有血尿NS者疗效与病变轻重有关313233病理光镜：系膜细胞、基质重度增生，插入内皮下成双轨征荧光：IgG、C3在系膜区、血管壁呈颗粒状沉积电镜：系膜和内皮下见电子致密物沉积临床特点30%有前驱感染,30%AGNS,60%NS，血尿及肾功能损害常见，50～70%C3持续降低疗效较差，进展快，易肾衰3.系膜毛细血管性肾炎343536病理光镜：上皮下嗜复红蛋白沉积→钉突形成→链环状结构→基底膜增厚免疫荧光：IgG、C3血管壁颗粒状沉积电镜：上皮下排列整齐的电子致密物临床特点好发于中老年男性，80%表现为NS血尿少见,常在5-10年后出现肾衰血栓并发率高早期膜性肾病治疗一般尚有效4.膜性肾病3738Ⅱ期膜性肾病39Ⅲ期膜性肾病4041病理光镜：局灶节段性分布的系膜基质增多,可伴有毛细血管闭塞及球囊粘连，相应小管萎缩，间质纤维化免疫荧光：IgM、C3在病变区团块状分布电镜：上皮细胞足突广泛融合临床特点好发于青少年男性,隐匿起病,主要表现为NS,75%有血尿，20%伴肉眼血尿，较早出现肾功损害和高血压。常伴肾性糖尿50%患者有效，6-10年半数以上进入终末期。5.局灶性节段性肾小球硬化425.局灶性节段性肾小球硬化43并发症感染血栓、栓塞并发症急性肾功能衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱44并发症感染血栓、栓塞并发症急性肾功能衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质激素应用临床表现可不明显是导致复发及疗效差的常见原因45并发症感染血栓、栓塞并发症急性肾功能衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱高脂、浓缩、利尿剂、激素、抗凝血酶Ⅲ减少肾静脉血栓常见血栓栓塞与疗效和预后关系密切46并发症感染血栓、栓塞并发症急性肾功能衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱肾前性氮质血症特发性急性肾衰竭药物47并发症感染血栓、栓塞并发症急性肾功能衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱白蛋白丢失免疫球蛋白丢失金属结合蛋白丢失内分泌素结合蛋白丢失药物结合蛋白丢失高脂血症48诊断首先：确定肾病综合征存在其次：确定病因再次：确定病理类型最后：判定并发症49鉴别诊断•紫癜性肾炎•狼疮性肾炎•糖尿病肾病•肾淀粉样变性•骨髓瘤性肾病•乙型肝炎病毒相关性肾炎50鉴别诊断紫癜性肾炎青少年多见典型的皮肤紫癜关节痛、腹痛、黑便皮疹出现1～4周后出现尿改变51狼疮性肾炎育龄期女性发热、皮疹、关节炎内脏损害特异性抗体阳性鉴别诊断52鉴别诊断糖尿病肾病多见于中老年多有十年以上糖尿病病史蛋白尿由少到多特征性眼底改变53鉴别诊断肾淀粉样变性多见于中老年是全身淀粉样变的一部分累及心、肾、消化道等多需要肾活检方能诊断54鉴别诊断骨髓瘤性肾病多见于中老年骨痛、骨破坏血清单株球蛋白增高蛋白电泳M带及尿本周氏蛋白阳性骨髓学检查发现浆细胞异常增生55鉴别诊断乙型肝炎病毒相关性肾炎以蛋白尿或肾病综合征为主要表现多表现为不典型膜性肾病诊断依据:血清HBV抗原阳性肾活检切片中找到HBV抗原肾小球肾炎,排除其他继发性肾炎56治疗一般治疗对症治疗主要治疗（激素、免疫抑制剂）中药治疗并发症防治57治疗---一般治疗严重水肿者，应卧床休息•正常量的蛋白质饮食•充足的热量•脂肪以植物油为主•水肿时应低盐饮食58利尿剂：排钾利尿剂、保钾利尿剂渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐706代血浆，甘露醇，用后再用速尿提高胶体渗透压：白蛋白，血浆严重顽固水肿：超滤脱水、腹水回输治疗---对症治疗（水肿）59•输入的蛋白多于24～48小时内由尿中排出•肾小球高滤过•肾小管高代谢•肾病综合征应慎用•有心脏病者慎用心力衰竭•传染疾病使用血浆制品注意事项影响激素疗效损害肾功能60减少蛋白尿•血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）•血管紧张素Ⅱ受体（AT1受体）拮抗剂（ARB）影响肾小球基底膜对大分子的通透性减少球内压降脂治疗治疗---对症治疗61抑制炎症反应抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌抑制免疫反应影响肾小球基底膜通透性62用药原则与方案(足、慢、长)起始足：1mg/kg，8～12W减量慢：2~3W减原来剂量的10%，减至20mg/d时，容易复发，慢！维持长：10~15mg/d，维持半年或更长时间开始顿服，维持量可隔日治疗---主要治疗（糖皮质激素）63依治疗反应分型•激素敏感型•激素依赖型•激素抵抗型•激素部分有效型各自进一步的治疗有所差别治疗---主要治疗（糖皮质激素）64糖皮质激素副作用药理作用65糖皮质激素副作用柯兴氏综合征、低血钾、水肿、高血压、高血糖、精神症状、消化道溃疡、骨质疏松、股骨头坏死66细胞毒药物适应症:激素依赖型激素抵抗型一般不做首选或单独用药治疗---主要治疗（细胞毒药物）67环磷酰胺（CTX）最常用2mg/kg/d，口服或0.2/次，隔日静脉注射或冲击治疗半月1次，每次2天，每天8～10mg/kg(约0.4～0.6)总累积量6~8g或150mg/kg治疗---主要治疗（细胞毒药物）68环胞素A3～5mg/kg·d，分2次服用用2~3个月后缓慢减量，疗程半年至1年二线药物，用于激素，CTX均无效的难治性肾病综合征停药容易复发目前应用较少治疗---主要治疗（细胞毒药物）69CSA治疗副作用•齿龈增生•多毛•中枢系统和胃肠道反应•高血压•高钾血症•肝功损害•肾小管间质损害70麦考酚吗乙酯二线用药抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，从而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成对于激素依赖型、激素抵抗型有效副作用可耐受价格昂贵治疗---主要治疗（免疫抑制剂）71麦考酚吗乙酯用法：起始量1.5～2g/d，3个月维持量0.5g/d，6～12个月主要用于难治性肾病的治疗治疗---主要治疗（免疫抑制剂）72治疗---主要治疗（免疫抑制剂）•他克莫司；FK-506•1979年从日本筑波地区土壤中一种链霉素株发酵产物中分离出来的大环内酯类抗生素（红霉素族）。•它具有与环孢霉素A（CSA）相似,效力比CSA高10～100倍，而毒副作用比CSA更少。与CSA均属钙调磷酸酶抑制剂。73辩证施治；脾肾两虚拮抗药物副作用雷公藤多苷治疗---中医治疗74治疗疗效判定完全缓解（CR）：尿蛋白0.3g/d，血浆蛋白复常，肾功能正常部分缓解（PR）：尿蛋白2.0g/d或减少50％以上，血浆蛋白上升，肾功能好转无效：达不到部分缓解标准75并发症防治–感染–血栓与栓塞血ALB20g/L开始预防性抗凝治疗肝素华