慢性肾衰竭

1慢性肾衰竭ChronicRenalFailure2英文缩写•CRF:chronicrenalfailure•Ccr：creatinineclearancerate•GFR：glomerularfiltrationrate•Scr：serumcreatinine•CKD:chronickidneydisease•HD:hemodialysis•PD:peritonealdialysis3CKD定义•各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍•包括肾GFR正常和不正常的病理损伤•血液或尿液成分异常•影像学检查异常•或不明原因GFR下降（60ml/min·1.73m2）超过3个月，即为CKD4CRF概念CKD进展引起肾单位和肾功能不可逆丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征临床综合征5CRF分期分期Ccr(ml/min)Scr(umol/L)常见症状肾功代偿期50～80133-177无或夜尿氮质血症期25～50177-442恶心、乏力、夜尿、轻度贫血肾衰竭期10～25442～707以上症状加重水电酸碱紊乱尿毒症期10707全身各种症状继续加重65期＜154期15～293期30～592期60～891期≥90肾小球滤过率ml/min/1.73m2ESRD慢性肾脏病（CKD）分期7CRF病因•任何导致肾脏结构和功能破坏的疾病•原发和继发性肾小球疾病•梗阻性肾病和慢性肾盂肾炎•慢性间质性肾炎•肾脏血管疾病•先天和遗传性肾脏病8病因谱西方中国糖尿病肾病高血压肾病肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病肾小球肾炎9发病机制肾功能进行性下降尿毒症各种症状10肾脏的功能排泄：排水，排毒调节：水、电解质、酸碱平衡内分泌：产生和分解某些激素（肾素、促红素、VitD3等）一部动力强大的多功能机器！11肾功能进行性下降健存肾单位矫往失衡肾小球高滤过肾小管高代谢12尿毒症症状水电解质和酸碱失衡尿毒症毒素肾脏内分泌功能障碍13临床表现•水电解质和酸碱失衡•心血管系统表现•呼吸系统表现•血液系统表现•神经肌肉症状•胃肠道症状•皮肤•肾性骨营养不良症•内分泌失调•抵抗力低下•代谢失调14水、电解质和酸碱平衡失调•钠、水平衡失调•钾平衡失调•代谢性酸中毒•钙和磷平衡失调•高镁血症水潴留稀释性低钠脱水15水、电解质和酸碱平衡失调•钠、水平衡失调•钾平衡失调•代谢性酸中毒•钙和磷平衡失调•高镁血症高钾血症低钾血症16水、电解质和酸碱平衡失调•钠、水平衡失调•钾平衡失调•代谢性酸中毒•钙和磷平衡失调•高镁血症泌氢功能下降NH4+排出减少HCO3—重吸收减少17水、电解质和酸碱平衡失调•钠、水平衡失调•钾平衡失调•代谢性酸中毒•钙和磷平衡失调•高镁血症高磷血症低钙血症PTH18心血管系统•高血压•心力衰竭•心包炎•动脉粥样硬化CRF最常见死亡原因!19呼吸系统•呼吸深而长•肺水肿•尿毒症肺：“蝴蝶翼”征•胸腔积液20血液系统•肾性贫血•出血倾向•白细胞异常肾脏EPO合成减少铁和叶酸缺乏慢性失血红细胞生存时间缩短体内缺乏蛋白质尿毒症毒素对骨髓抑制21神经肌肉系统•疲乏、失眠、不宁腿综合征•性格改变，精神异常•神经肌肉兴奋性增高：肌痉挛、呃逆•周围神经病变•透析失衡综合征22消化系统•纳差、恶心、呕吐•口中氨味•消化道出血•病毒性肝炎和肝硬化体重下降23皮肤表现•皮肤干燥、瘙痒，尿素霜•尿毒症面容–贫血、色素、浮肿•皮肤和血管钙化2425骨骼系统•骨质疏松症•骨软化、骨硬化•纤维囊性骨炎代谢性酸中毒1,25(OH)2D3缺乏继发性甲旁亢26内分泌系统•肾脏产生减少•肾脏降解减少•性功能障碍胰岛素胰高糖素活性维生素D减少红细胞生成素不足27并发感染•免疫功能低下，白细胞功能异常•肺部感染（最常见）泌尿系感染病毒性肝炎和艾滋病感染是CRF第二死亡原因28诊断明确CKD的存在除外急性病变寻找可逆因素诊断原发病评估进展速度分期明确有无并发症29鉴别诊断急性肾衰慢性肾衰无基础肾脏病有基础肾脏病少尿肾脏增大/正常正常/轻度贫血指甲肌酐正常夜尿增多肾脏缩小中/重度贫血指甲肌酐升高有时存在慢性肾衰基础上急性加重30治疗原则•治疗基础病和恶化因素•延缓肾功能不全的进展•治疗并发症•肾脏替代治疗•药物用量的调整•随诊31(一)营养治疗蛋白摄入优质低蛋白饮食：0.6-0.8g/kg.daya-酮酸（必需氨基酸）热量摄入：30-35kcal/kg/d其他营养素摄入：不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸2:1，低磷饮食（800mg/d）,补充叶酸、维生素等一体化治疗32(二)降压治疗WHO/ISH建议目标TP1.0g/d,BP125/75mmHgTP1.0g/d,BP130/80mmHgCKDV期,BP140/90mmHgACEI/ARB首选！CCB或联合一体化治疗33(三)控制蛋白尿治疗原发病尿蛋白控制在0.3g/d以下乃至正常延缓进展，改善长期预后的重要环节一体化治疗34（四）对症排毒降低血脂：降低心脑血管死亡率促进毒素排出增加小便量：利尿疗法增加大便量：大黄苏打、灌肠吸附肠道毒素：氧化淀粉、碳片一体化治疗35（五）治疗并发症肾性贫血：补充铁剂、叶酸+EPO肾性骨病：控制血磷，维持血钙，合理使用活性VitD3纠正酸中毒：碳酸氢钠纠正电解质紊乱控制感染：药物剂量及间隔时间据eGFR调整!一体化治疗36高钾血症血钾5.0mmol/L停用高钾食物药物降低血钾缓慢静推葡萄糖酸钙10-20ml补充碱液纠正酸中毒速尿静推葡萄糖液+胰岛素（6-8g:1U)输血、感染外伤透析治疗血钾6.5mmol/L口服降钾树脂等去除病因37治疗时机ESRD/CKD5期替代治疗的方式血液透析(HD)腹膜透析(PD)肾移植肾脏替代治疗不能完全替代肾功能肾脏替代治疗疾病状况生活习惯经济状况血液透析透析器透析液流出管路透析液流入管路透析机空气监测静脉管动脉管血泵压力监测报警灯39血液透析示意图BVM404143腹膜透析44肾移植•最满意的肾脏替代治疗•供受者的选择•组织配型：ABO血型系统、人类白细胞抗原（HLA）•免疫抑制药的应用•排异反应45临床病例分析46患者王*，男，37岁，“乏力、纳差2月，呕吐3天”2月前无诱因开始出现纳差、乏力、体力下降，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无浮肿，感腰酸，无尿频、尿急、尿痛，伴夜尿3-4次/晚,尿泡沫增多，予当地诊所诊为“肾虚”，口服中药治疗（用药不详）。3天前上述症状加重，出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛，感头晕、心悸，至我院查血压170/100mmHg,尿常规PRO3+，BLD2+,RBC20-30/HP。患病以来精神差，食欲不佳,大便正常，尿量减少，约600ml/日，体重减轻3kg。病程中无关节疼痛、脱发、口腔溃疡、皮疹等病史。47既往有高血压病史3年，未作降压治疗未做规律体检否认肝炎、结核传染病史家族史无特殊48体格检查T36.5℃BP170/98mmHg慢性病容，贫血貌，甲床、睑结膜苍白，颜面轻度浮肿双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、无反跳痛，双肾区无叩痛双下肢明显浮肿49实验室检查血常规WBC6.7×10^9/L,N72.5%,HgB78g/L,PLT：127×10^9/L尿常规：PRO3+,BLD3+,RBC25-35/HP,红细胞位相示畸形血生化：GLU5.3mmol/L,BUN27.8mmol/L，Cr480.4umol/L，eGFR22.2ml/min，ALT20U/L,ALB40g/L，Ca1.8mmol/L,P2.5mmol/L,K5.9mmol/L,TCO213.5mmol/LPTH30.5pmol/L24小时尿蛋白定量：2.8g50辅助检查乙肝二对半：全阴自身抗体（-）补体C31.05g/L,IgA1.5g/L,hs-CRP15.7mg/lANCA(-),肿瘤标志物（-）胸片：心影增大，双下肺纹理增粗心电图示窦性心动过速、左室高电压泌尿系B超示双肾体积偏小，左肾86×37mm,右肾82×39mm,51诊断慢性肾炎慢性肾衰竭（衰竭期）CKD5期高钾血症代谢性酸中毒肾性高血压肾性贫血继发性甲状旁腺功能亢进52治疗•去除加重因素•优质低蛋白饮食，促肠道排毒•控制高血压•降低蛋白尿？？？•纠正代谢性酸中毒，降低血钾（急需）•纠正肾性贫血•控制钙磷失调53思考题•中国引起CRF的主要病因是什么？•CKD的概念及分期？•CRF高钾血症的处理？•肾脏替代方式有哪几种？54谢谢!