慢性肾脏病的筛查和管理(舒英)

成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院慢性肾脏病的筛查和管理成都市第三人民医院肾内科舒英成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院目录1.慢性肾脏病概述2.慢性肾脏病的早期筛查3.慢性肾脏病的长期管理成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院为什么要关注慢性肾脏病？☆没有传染性的流行病！☆中国成人发病率10.8%！☆估计中国CKD患者人数达1.2亿例！☆知晓率低，仅12.5%！☆危害大！进展至终末期肾病—尿毒症，年花费大于10万元！成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院慢性肾脏病（CKD）定义☆肾脏损伤（结构或功能异常）病史≥3个月，伴或不伴GFR下降。可表现为以下任何一条：1.肾脏病理检查异常2.血、尿成分异常3.影像学检查异常☆不明原因GFR下降（60ml/min·1.73m2）超过3个月。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院CKD分期成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院CKD的早期筛查☆重视肾病预警症状：水肿（颜面、下肢），高血压（年轻人）腰痛，泡沫尿，血尿，夜尿多，尿频，尿急，尿痛，乏力，贫血，高血压，恶心，呕吐，纳差，皮肤瘀斑，牙龈出血，鼻出血，顽固性皮肤瘙痒，身体麻木，心累，气紧，抽搐☆重视十类高发人群成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院CKD高发的十类人群☆1.代谢性疾病：高血压、糖尿病、高尿酸血症和痛风、高脂血症、甲状腺疾病、☆2.免疫性疾病：类风湿、系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征☆3.传染性疾病：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋☆4.肿瘤类疾病：骨髓瘤、淀粉样变、实体肿瘤☆5.有家族肾脏病史者：多囊肾，Alport综合征成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院CKD高发的十类人群☆6.尿道感染及梗阻：反复尿路感染，肾脏或输尿管结石，肾积水，男性前列腺增生者☆7.滥用药者：长期应用感冒药、抗生素、止痛药、中药及中成药、保健药等☆8.既往史：过去曾经患过急性肾炎、急性肾衰等肾脏病患者☆9.特殊职业：长期接触一些化学物质，如汞、铅等重金属者☆10.其他：年龄60岁，肥胖者成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院如何筛查CKD？☆定期检查！尿常规、尿微量白蛋白测定、肾功能、彩超（肾脏、输尿管、膀胱）、肾CT☆肾活检！——精准治疗！明确肾脏损害类型，针对性用药，指导预后评估成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院肾活检案例☆曾XX,女，56岁，因“发现肾功异常4月”入院。4月前肾功肌酐200+umol/L,到南充某三甲医院治疗，后肌酐逐渐升至500+umol/L。入院查ANCA（+），HB67g/L,24小时尿蛋白定量2.6g。下一步怎么治疗？成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院肾活检！符合ANCA相关性血管炎肾损害，广泛细胞性、纤维性、细胞纤维性新月体形成！激素+环磷酰胺冲击治疗，目前肌酐265umol/L。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院持续蛋白尿、肾小球源性血尿、不好解释的肾功能不全及有肾脏表现的系统性疾病。临床上分两类：1）先治疗，后穿刺2）先穿刺，后治疗王海燕，《肾脏病学》适应症成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院•先治疗，后穿刺：1.急性肾小球肾炎2.原发性单纯肾病综合征：儿童和青少年•先穿刺，后治疗：1.不典型的急性肾小球肾炎：肾功急剧恶性，类似急进性肾炎；或肾功能稳定，2-3月无好转2.急进性肾炎综合征3.原发性肾病综合征：中老年，或合并血尿、高血压、肾功能不全适应症成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院•先穿刺，后治疗：4.急性肾衰竭：病因不明者。5.继发性肾小球疾病6.移植肾：移植肾的肾功能减退，移植肾排斥反应治疗效果不佳，怀疑原有疾病发生在移植肾上者。适应症成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院•重复肾活检1.怀疑原来肾穿病理诊断的准确性2.对激素及免疫抑制剂治疗效果不佳：如FSGS3.对激素及免疫抑制剂治疗效果好，但反复复发：如微小病变、早期膜性肾病4.重症肾小球疾病：如新月体肾小球肾炎5.狼疮性肾炎适应症成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院CKD管理分级管理，不同分期重点不同成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院诊治原发病1.代谢性疾病：高血压、糖尿病、痛风、高脂血症2.免疫系疾病：激素及免疫抑制剂(肾活检精准指导）3.梗阻性疾病：肾结石、前列腺增生、尿路感染4.肿瘤性疾病：5.传染性疾病：……成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院减慢CKD进展1.控制血压：ACEI、ARB药物优先降压目标：24小时尿蛋白定量1g，BP130/80mmHg24小时尿蛋白定量1g，BP125/75mmHg2.减少尿蛋白：力争24小时尿蛋白定量0.5g3.纠正肾功损害急性加重因素：①血容量不足，包括低血压、脱水、休克、心衰等；②严重感染、败血症；③组织创伤或大出血；④内源或外源性毒素肾损害；⑤泌尿道梗阻；⑥未能控制的严重高血压及恶性高血压。4.饮食：低蛋白饮食+α-酮酸氨基酸成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院CKD饮食管理（一）成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院饮食管理（二）——低蛋白饮食☆低蛋白饮食不是无限制的低，每天0.6~0.8g蛋白质/kg体重。☆低蛋白饮食中必须有50%来自优质蛋白质，如奶、蛋、鱼、禽、肉及黄豆制品。☆必须保证足够的热量，每天30-35千卡/kg体重。☆尽量食用热量高而含蛋白质较低的食物，如白薯、山药、芋头、南瓜、藕粉、土豆等。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院饮食管理（三）——低盐饮食☆慢性肾病通常合并高血压、水肿，故需低盐饮食。☆每日食盐2-3克或酱油10毫升。☆避免加工类食品，如腌制品、罐头食品，并谨慎使用酱油、乌醋、味精、鸡精、豆瓣酱、辣椒酱番茄酱等调味品。☆可用白醋、花椒、五香、八角、柠檬汁、香菜、葱、姜、蒜等调味品，增加食物可口性。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院饮食管理（四）——低嘌呤饮食☆含量很少或不含嘌呤的有：谷物，如米、面粉、苏打饼干、通心粉等。蔬菜类有卷心菜、胡萝卜、萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴笋、刀豆、南瓜、西葫芦、番茄、山芋、土豆等。各种乳类、蛋类、水果、糖果等。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院饮食管理（五）——低嘌呤饮食☆改善烹调方法，减少食品嘌呤含量。将肉类先煮，弃汤后再烹调。此外，辣椒、咖喱、化椒、芥末等食品调料均能兴奋植物神经，诱发痛风急性发作，亦应避免大量应用。☆避免饮酒。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院饮食管理（六）——低磷饮食☆肾功损害时排磷减少，需低磷饮食。☆应避免摄入含磷丰富的食物，如：蛋黄、肉松、动物内脏、骨髓等。为减少食物中的含磷量，食肉、禽、土豆时可用水煮，去汤后再进一步烹调。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院饮食管理（七）——低脂饮食☆饱和脂肪酸对人体有害，应减少摄入减少动物脂肪摄入，尤其注意隐蔽动物脂肪，如香肠、排骨每人每天烹调用油25g☆不饱和脂肪酸对人体有益，应增加摄入用橄榄油或菜籽油代替其他烹调用油每周吃两次鱼成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院治疗CKD并发症☆肾性贫血☆肾性骨病（CKD-MBD）☆心血管疾病防治☆高钾、代谢性酸中毒成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院透析前准备☆宣教：血液透析、腹膜透析、肾移植的选择☆血管通路的建立：GFR15ml/min·1.73m2时，估计半年内需透析者提前准备首选自体动静脉内瘘成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院动静脉内瘘的建立☆血透患者的生命线！☆术后需1-3月才能成熟!成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院终末期肾病—透析☆血液透析：☆腹膜透析：成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院总结☆CKD具有发病率高、病死率高、花费高、知晓率低的特点！☆要重视CKD的早期筛查及诊断！☆重视肾活检引领的精准治疗！☆重视CKD的分级管理及治疗！☆提前建立动静脉内瘘，维护患者的生命线！成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院谢谢聆听！