慢性肾脏病的营养治疗

陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班慢性肾脏病的营养治疗陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班1CKD营养不良概述2营养治疗的重要意义3营养治疗实施方案4营养治疗的监测陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班营养不良概念(NDT)蛋白-能量营养不良（PEM）蛋白摄入减少饮食蛋白质量低下疾病状态下营养需求增加营养丢失所致的体内蛋白和能量不足不能满足代谢需要MartinK.Kuhlmann.et.al.OPTA—malnutritioninchronicrenalfailure.NephrolDialTransplant(2007)22[Suppl3]:iii13–iii19陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班蛋白质能量消耗（PEW）PEW:为躯体及循环体内蛋白质和能量贮备的丢失。意义：使用PEW一词而不用蛋白质能量营养不良（PEM）一词，是因为蛋白质能量消耗的某些原因与营养摄入不足或过量营养丢失无关。陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班中国CKD的现状CKD患者：1.195亿透析患者：25万每年新增ESRD：10万陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班我国CKD患者普遍存在营养不良RevistaDaAssociacaoMediaBrasileirs,2003,49(1)∶72-78NephrolDialTransplant2002,17:563-5720.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%透析前血液透析腹膜透析营养不良发生率60.1%-86%23%-73%20%-40%陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班导致CKD患者PEW多种原因食物摄入严重不足高分解代谢：慢性炎症状态营养物质丢失：蛋白尿和透析失血：消化道出血，抽血和透析尿毒症内分泌紊乱：IGF-1抵抗、高胰高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进PEW2002年《K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南》陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班导致患者PEW两大因素加速蛋白质分解抑制蛋白质合成提高患者基础代谢水平促进脂肪细胞合成瘦素直接抑制下丘脑食欲抑制胃酸分泌抑制肠蠕动抑制中枢神经食欲慢性炎症代谢性酸中毒陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班PEW对残余肾功能的影响血容量及心输血量PEWGFR肾血流量低蛋白血症透析不充分陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班PEW的危害１、增加住院率，延长住院时间。２、临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发。３、肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g，死亡率升高6%。４、伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高。陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班PEW患者死亡风险显著增加JAmDietAssoc.2004;104:404-409.陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班1CKD营养不良概述2营养治疗的重要意义3营养治疗实施方案4营养治疗的监测陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班CKD患者营养治疗的意义减少含氮代谢产物生成缓解临床症状改善营养状况减少尿蛋白排泄延缓CKD的进展推迟进入透析！陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班低蛋白饮食是营养治疗的重要环节低蛋白饮食是治疗CKD，特别是慢性肾衰竭的重要环节施行低蛋白饮食，尤其是极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂补充复方-酮酸制剂在延缓肾功能衰竭进展上疗效要优于必需氨基酸制剂陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班为什么CKD的患者要低蛋白饮食？陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班高蛋白饮食影响肾脏血流动力学蛋白尿、肾单位丢失高蛋白摄入肾小球滤过率增加肾血浆流量增加肾脏体积重量增加陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班研究概况美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双盲、对照试验840例慢性肾功能不全病人,每4个月观察一次GFR变化（125I-碘酞酸盐清除率）,平均观察2.2年研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展MDRD试验陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班实验结果再分析的结论当GFR为13-24ml/min.1.73m2时，饮食蛋白每减少0.2g/kg.d，GFR下降减慢29%(P0.05)，肾衰竭或死亡的相对危险为0.51(95%可信区间，P=0.001)当GFR为25-50ml/min.1.73m2时，饮食蛋白每减少0.2g/kg.d，GFR下降减慢9.6%(P0.05)——因此，低蛋白饮食对肾功能损害严重者能延缓肾功能损害进展MDRD试验陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班EffectsofaKA/AA-supplementedVLPDontheprogressionofadvancedrenalfailure-10-8-6-4-2020481216MonthsChangeinGFR(ml/min)fromthebaseline0.575gprotein/kgbw/d0.28gprotein/kgbw/d+KA0.28gprotein/kgbw/d+AANo.ofpatients:n=840GFR:7.5-24ml/min/1.73m2Clin.Nephrol,1998;50,273-283MDRD陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班低蛋白饮食改善DN患者预后虚线：正常蛋白饮食组（1.02g/kg/d）实线：低蛋白饮食组（0.89g/kg/d）Hansenetal.(2002)KidneyInt,62,220-228陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班1CKD营养不良概述2营养治疗的重要意义3营养治疗实施方案4营养治疗的监测陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班CKD的营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识2005类别分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)热量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35维生素叶酸，磷800mg/dCKD3期GFR60ml/min/1.73m0.60.12GFR重度下降GFR25ml/min·1.73m0.4(如病人可耐受)0.2DN进入临床肾病期0.8/30-35(2型DM肥胖者热量适当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.20.1230-35维生素叶酸铁维持性腹膜透析（CAPD)1.2-1.3陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班营养治疗实施方案透析前慢性肾脏病非糖尿病肾病糖尿病肾病维持性透析治疗的慢性肾脏病血液透析腹膜透析蛋白入量热量摄入其他元素陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班1.透析前慢性肾脏病（非DN）蛋白入量CKD出现后宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超过0.8g/kg·dGFR从3期开始（60ml/min·1.73m2），推荐蛋白入量0.6g/kg·d，并可补充复方-酮酸制剂0.12g/kg·dGFR重度下降（25ml/min·1.73m2），如病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kg·d，并补充复方-酮酸制剂0.20g/kg·d在低蛋白饮食中，至少50%以上蛋白应为高生物价蛋白陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班1.透析前慢性肾脏病（非DN）能量的摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35kcal/kg·d其它营养素各种维生素及叶酸应充分补充磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)同时需要限制钾，钠的摄入陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班2.透析前慢性肾脏病（DN）蛋白入量临床肾病期（Ⅳ期）起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超过0.8g/kg·d从GFR下降开始，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg·d，并可同时补充复方-酮酸制剂0.12g/kg·d2003及2004年ADADN指南陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班2.透析前慢性肾脏病（DN）热量摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250～500kcal/d），直至达到标准体重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用其它营养素基本与非糖尿病肾病病人相似陕西省人民医院肾病内科基层医院骨干培训第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班中国肾病食品交换份油脂类(10g,90kcal)瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)淀粉类(50g,180kcal)坚果类(20g,90kcal)谷薯类(50g,180kcal)绿叶蔬菜(250g,50kcal)肉蛋类(50g,90kcal)豆类(35g,90kcal)低脂奶类(240g,90kcal)0-1g4g7g陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班饮食控制中常见的问题需要相关的背景知识费时、费力难理解、难记忆操作不灵活，可调节性差膳食计划易受不确定因素干扰依从性差！陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班1两肉1个蛋7g7g主食：3-4两油脂：3-4勺12-16gPro30-40gFat补充不足：麦淀粉1袋奶1斤瓜菜1个水果7g3g1g合计：37-41g简单的方法—40g蛋白质五个一陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班3.维持性血液透析（MHD)蛋白质的摄入稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kg·d当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/kg·d其中50%应为高生物价蛋白能量的摄入每日能量摄入推荐为35kcal/kg·d；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可减少至30～35kcal/kg·d其他元素摄入供给各种维生素、叶酸及铁陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班4.维持性腹膜透析（CPD)蛋白质的摄入稳定的CPD病人的每日蛋白质摄入量为1.2～1.3g/kg·d其中至少50%应为高生物价蛋白能量的摄入与维持性血液透析病人相同入其他元素摄入供给各种维生素、叶酸陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班1CKD营养不良概述2营养治疗的重要意义3营养治疗实施方案4营养治疗的监测陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班防止病人营养不良在实施低蛋白饮食治疗时，一定要注意防止营养不良发生关键预防措施：☆制订合理的低蛋白饮食治疗方案☆对病人的营养状态进行密切监测陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班防止病人营养不良合理的低蛋白饮食治疗方案：适量蛋白入量(0.6g/kg/d)足量热卡(30∼35kcal/kg/d）各种必需营养素(如维生素、叶酸和铁)——发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班CKD进展过程中营养素自发摄入量陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班各类食物蛋白含量50g米、面4g50g肉、蛋、奶类7g100g粉丝1g200g西葫芦1g50g黄豆粉42g100g豆浆、豆腐脑1.5g陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班营养治疗实施的监测在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切指标的监测，以防营养不良发生陕西省人民医院肾内科第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班营养治疗实施的监测1.患者饮食治疗顺应性的监测蛋白入量监测：