慢性肾脏病的血脂管理

慢性肾脏病的血脂管理Page2慢性肾脏病进展的原因一、CKD的自然病程二、影响CKD进展的因素：1、年龄,性别,种族,基因等不可控因素；2、引发CKD的起始因素；3、影响CKD预后和进程的可控因素：蛋白尿、高血压、血糖、血脂、肥胖、高尿酸血症及吸烟等不良生活习惯Page3脂代谢紊乱脂代谢紊乱既是CKD的临床表现，又是导致靶器官损害的危险因素血脂管理既是治疗CKD的基础，也是改善预后的关键之一CKD与脂质紊乱Page4提纲CKD患者血脂紊乱特点血脂紊乱对CKD的影响KDIGO新指南Page5血脂异常在肾脏病病人中的发生率血透患者60~79%腹透患者79~85%肾移植患者52~94%肾病综合征90%Page6慢性肾脏病时的脂质代谢紊乱胆固醇合成与代谢异常甘油三酯的合成异常HDL代谢异常富含TG脂蛋白的代谢异常LDL代谢异常Page7慢性肾脏病时的脂质代谢紊乱CKD患者没有一个安全的血脂浓度CKD患者存在全身或局部的微炎症状态，引起胆固醇代谢失衡，脂质在肾沉积，引起或加重肾损害；Ch、TG、HDL、LDL代谢异常CKD继发的脂质代谢紊乱的不典型性和特殊性LDL-C浓度可不增高，但小颗粒、高密度LDL组分明显增高；细胞内胆固醇代谢存在明显紊乱，动脉硬化发生率、死亡率明显上升；Page8慢性肾功不全及透析患者血脂紊乱主要表现为Ⅳ型高脂血症，TG中度↑；胆固醇量变化可以不明显，主要表现为质的改变；患者血清胆固醇水平越低，心血管疾病死亡率反而增高，呈“U”型曲线；HD、PD患者脂质谱有所不同Page9提纲CKD患者血脂紊乱特点血脂紊乱对CKD的影响KDIGO新指南Page10脂代谢紊乱与肾脏病脂代谢紊乱是CKD的一种临床表现，一种伴随的生化改变，一种结果。脂代谢紊乱是CKD的一种病因，一种进展因素，更是CKD中CVD进展的重要因素。传统观念今日观点Page11LDLLp(a)VLDLHDL2乳糜微粒CMIDLCM残粒脂代谢紊乱与CKD间因果关系脂代谢紊乱肾脏损伤CKD本身可引起高脂血症高脂血症也可导致肾脏损害以及原有肾脏病加重Page12脂质对慢性肾病进展的影响原发性脂质疾病糖尿病营养代谢性疾病感染慢性炎症异常脂质血症炎症AGEs氧化应激氧化LDL糖化LDL小密度LDLIDL、VLDL脂蛋白a异常的HDL肾小球损害肾病Page13脂代谢紊乱增加CKD的CVD风险17,898例研究对象，随访10.5年高TC和TG血症心血管相关事件风险升高JAmSocNephrol16(2):529–38.Page14心血管事件的发病率随CKD的进展显著增加0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-2915GFRCV事件发生率（%）Circulation.2003;108:2154-69AnnInternMed.2001;134:629-636-14-Page15脂代谢紊乱增加透析患者死亡风险炎症/营养不良亚组分析：TC水平与透析患者死亡风险正相关Page16普通人群横断面调查证实：脂代谢紊乱增加CKD患病风险来自美国NHANESⅢ7,832例成年人低HDL-C和高甘油三酯血症增加CKD患病风险Page17普通人群队列研究证实：脂代谢紊乱增加CKD发生风险美国10,096例非糖尿病成年人群，随访9年以eGFR60mL/min/1.73m2定义CKD高甘油三酯和低HDL-C血症是CKD发生的危险因素.Page18提纲CKD患者血脂紊乱特点血脂紊乱对CKD的影响KDIGO新指南Page192013年11月KDIGO血脂管理临床实践指南发布适用于所有CKD患者，包括成人和儿童（非透析、透析和肾移植）新指南共13项推荐内容KDIGO血脂管理指南强调CKD患者需规范控制血脂Page201.成人CKD患者血脂质状态的评估1.1对新确诊的CKD成人患者（包括维持性透析或肾移植的患者），推荐进行血脂质谱评估（总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）（1C）KDIGO指南：成人部分1.2对大部分CKD患者（包括透析、肾移植）不需要随访检测血脂（未分级）Page21CKD分期Page222.成人CKD患者降胆固醇药物应用2.1.1：对年龄≥50岁、eGFR60ml/min/1.73m2但未透析或肾移植（G3a-G5）的患者，推荐应用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗（1A）KDIGO指南：成人部分2.1.2：对年龄≥50且eGFR≥60ml/min/1.73m2的CKD患者（G1-G2），推荐应用他汀类药物（1B）2.2：对年龄为18～49岁、未透析亦未肾移植的CKD患者，如伴有冠心病（心梗或冠脉重建术）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年间发生冠心病死亡或非致命性心梗风险10%，则建议应用他汀类治疗（2A）2.3.1：对维持性透析的CKD患者，不建议使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗（2A）2.3.2：对开始透析时已经使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗的患者，建议继续应用上述药物（2C）2.4：对成人肾移植患者，建议应用他汀类治疗（2B）Page23强调他汀类治疗，高危人群启动治疗更加积极SHARP研究(TheStudyofHeartandRenalProtection)结果：与安慰剂相比，辛伐他汀和依折麦布联合治疗可降低GFR3a-5期患者主要动脉硬化事件风险（冠心病死亡、心肌梗死、缺血性卒中）Page24他汀类显著降低CKD患者的心脑血管病风险NakamuraH,etal.Atherosclerosis.2009Oct;206(2):512-7.48%73%-24-Page25KDIGO血脂管理指南冠心病死亡或非致命性心梗10年风险往往被用作冠心病风险评估，并且以其超过10%作为降脂治疗的阈值。在年龄大于50岁的CKD患者中，冠心病死亡或非致命性心梗10年风险均大于10%。Page262.成人CKD患者降胆固醇药物应用2.1.1：对年龄≥50岁、eGFR60ml/min/1.73m2但未透析或肾移植（G3a-G5）的患者，推荐应用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗（1A）KDIGO指南：成人部分2.1.2：对年龄≥50且eGFR≥60ml/min/1.73m2的CKD患者（G1-G2），推荐应用他汀类药物（1B）2.2：对年龄为18～49岁、未透析亦未肾移植的CKD患者，如伴有冠心病（心梗或冠脉重建术）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年间发生冠心病死亡或非致命性心梗风险10%，则建议应用他汀类治疗（2A）2.3.1：对维持性透析的CKD患者，不建议使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗（2A）2.3.2：对开始透析时已经使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗的患者，建议继续应用上述药物（2C）2.4：对成人肾移植患者，建议应用他汀类治疗（2B）Page27对透析患者的四大研究显示强化降脂治疗对于改善预后并不确切ALERT研究：AssessmentofLescolinRenalTransplantation4D研究：DieDeutscheDiabetesDialyseStudieAURORA研究：AStudytoEvaluatetheUseofRosuvastatininSubjectsonRegularHemodialysis:AnAssessmentofSurvivalandCardiovascularEventsSHARP研究：TheStudyofHeartandRenalProtectionPage28他汀类药物调脂治疗问世以来，在冠心病的一级预防、二级预防的作用无可替代强化降低LDL-C水平是预防心血管事件发生和CVD死亡发生的基础对ESRD的保护作用有限，why？Page29他汀对ESRD临床获益有限的可能原因CKD患者存在许多其他心血管危险因素（贫血、炎症、血管钙化、氧化应激、内皮功能障碍、CKD-MBD等）在综合因素作用下，CKD（ESRD）患者的心血管病理基础与冠心病不同，心脏及血管常有严重钙化他汀类对钙化性斑块的作用有限Page302.成人CKD患者降胆固醇药物应用2.1.1：对年龄≥50岁、eGFR60ml/min/1.73m2但未透析或肾移植（G3a-G5）的患者，推荐应用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗（1A）KDIGO指南：成人部分2.1.2：对年龄≥50且eGFR≥60ml/min/1.73m2的CKD患者（G1-G2），推荐应用他汀类药物（1B）2.2：对年龄为18～49岁、未透析亦未肾移植的CKD患者，如伴有冠心病（心梗或冠脉重建术）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年间发生冠心病死亡或非致命性心梗风险10%，则建议应用他汀类治疗（2A）2.3.1：对维持性透析的CKD患者，不建议使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗（2A）2.3.2：对开始透析时已经使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗的患者，建议继续应用上述药物（2C）2.4：对成人肾移植患者，建议应用他汀类治疗（2B）Page31他汀类每日剂量推荐mg/d他汀类（mg/d）CKD分期联用环孢霉素时G1-G2期G3a-G5期阿托伐他汀正常人剂量2010~40氟伐他汀正常人剂量8010~40洛伐他汀正常人剂量2010~40普伐他汀正常人剂量4020~40辛伐他汀正常人剂量4010~40Page322014年最新荟萃分析：未显示阿托伐他汀相关肾脏不良事件风险增加研究观察阿托伐他汀治疗对比安慰剂，或高剂量对比低剂量对肾脏相关不良事件(SAEs)发生风险的影响。主要终点为120天内的肾脏相关不良事件在24项阿托伐他汀与安慰剂的对照研究中，肾脏相关不良事件发生风险无显著差异(0.04%vs0.10%,p=0.162)AmJCardiol.2014Apr3Highvs.LowDosestatinsTrial2443914449TreatmentEventsNControlEventsNIDEALTNTPROVEITTIMI/AtoZ0499525006224364214295Statinsvs.PlaceboPooledplacebotrails41034598945OR(95%CI)1.95(0.20,18.77)0.14(0.01,2.17)1.03(0.57,1.88)0.40(0.13,1.19)FavorstreatmentFavorsControlsPage33他汀类药物治疗CKD的理论依据降脂作用带来的肾脏益处抗炎作用抗细胞增殖作用免疫调节作用减少细胞外基质抗氧化作用NephrolDialTr2011,26(2):407-410Page34他汀类药物治疗CKD的预期临床获益改善脂代谢紊乱减少CVD事件降低蛋白尿延缓肾脏病进展Page353.儿童CKD患者的血脂质状态评估3.1：对新近确诊的儿童CKD患者（包括维持性透析、肾移植患儿），推荐进行脂质谱评估（总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）（1C）KDIGO指南：儿童部分3.2：对CKD儿童（透析、肾移植），建议每年随访空腹血脂水平（未分级）4.儿童CKD患者降胆固醇药物治疗4.1：对年龄小于18岁的CKD儿童（包括维持性透析、肾移植患儿），不建议使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗（2C）Page365.成人CKD患者降TG治疗建议KDIGO指南：TG部分5.1：成人CKD患者伴高TG时（包括维持性透析、肾移植患者），建议改变生活方式疗法（2D）6.儿童CKD降TG治疗建议6.1：对CKD儿童伴高TG（包括维持性透析、肾移植患儿），建议改变生活方式疗法（2D）Page372011欧洲血脂指南：推荐他汀用于CKD患者以降低CVD风险EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818CKD是CAD等危症，降LDL-C治疗是首要推荐目标(ⅠA证据)降低LDL-C可降低CKD患者CVD风险，应被推荐(Ⅱa证据)他汀被推荐用以适度延缓肾功能减