《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表

麻醉药品、第一类精神药品注射剂购用计划表药品名称规格计量单位上年度实际用量本年度申请用量药品审核部门核定用量麻醉药品、第一类精神药品片剂购用计划表药品名称规格计量单位上年度实际用量本年度申请用量药品审核部门核定用量《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码医疗机构类别所在地址联系电话邮政编码床位数平均门诊量医疗机构法人麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师采购人员医疗管理负责人药学部门负责人法人签字医师姓名医师姓名医师姓名医师姓名医师姓名药师姓名法人印鉴签字及印鉴签字及印鉴签字及印鉴签字及印鉴签字及印鉴签字及印鉴申请单位意见以上情况属实，申请办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。年月日（公章）审核部门意见年月日（公章）批准部门意见年月日（公章）注：口腔医院需同时填写床位数和牙椅数，口腔门诊部、口腔诊所，只填写牙椅数。《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》人员变更申请表医疗机构名称医疗机构代码医疗机构类别所在地址联系电话邮政编码床位数平均门诊量医疗机构法人原有人员情况变更后人员情况采购人员医疗管理负责人药学部门负责人采购人员医疗管理负责人药学部门负责人法人签字医师姓名医师姓名医师姓名医师姓名医师姓名药师姓名法人印鉴签字及印鉴签字及印鉴签字及印鉴签字及印鉴签字及印鉴签字及印鉴申请单位意见以上情况属实，申请办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》人员变更事项。年月日（公章）审核部门意见年月日（公章）批准部门意见年月日（公章）