护理品质管理

护理品质管理討論內容•護理品質管理•護理品管計劃•護理品質管理實務運作•Xx科x月份质量会议记录参考模板例：系統出現交叉感染的途徑SystemsapproachtocrossinfectionMROscreeningonadmission入院檢查Handhygienepractices手衛生操作Aseptictechniques無菌技術Observation&documentationstandards觀察和記錄標準MROBSIleadingtopatientdeathBSI導致病人死亡MROCross-infection交叉感染Screeningmissed篩選遺漏Lackofstaffbuy-in缺乏人力Notperformed執行不夠Clinicalpracticestandards臨床實踐標準Individualteampractice個體化操作實踐Failuretoassesslinesite穿刺部位評估欠妥案例啟示---每一個護理人員在為患者提供護理服務時•若保證護士為患者提供的護理服務活動達到“適當、完整、有效、協調、持續、可接受性，且安全/不發生不良事件”必須保證每一項護理服務活動所要求的基礎要素質量、過程要素質量達標，才能達到患者所需的結果質量要求；每個護理人員必須建立系統概念，同時履行其相應崗位的職責，护理部作业错综复杂,明确工作手冊与规范是制度建立开端护理作业核心病人照护品质为主轴品质管理与促进系統性与持续性品质特性：(1)品质是可测量的(2)品質具有测量的标准(3)品質的良窳必須具有效度的标准或由专业人员评值照护的活动護理部运作与管理经常教育,稽核,回馈与修正對於臨床護理而言定義護理品質保証(NursingqualityAssurance)：Smeltzer(1983)依據訂定的護理標準，透過連續和客觀地評價護理之結構，過程和結果，使護理專業能確實保証病人獲得特定程度的優良服務。TQM(TotalqualityManagement)是一種結構性，系統性的創意過程，重點是以過程為導向的方法，確保組織發揮最高的功能，促使組織中的會員參與計劃及執行持續品質改善。護理品質管理–照護系統品質架構結構提供照護使用資源過程形成照護服務活動結果照護過程得到成果直接影響評價成功與否再修正再修正結構(注重硬體結構，如護理部功能)•醫療儀器設備•組織結構•人力、財力資源•政策、方針、程序•護理標準建立•執照審核•品管組織系統過程(注重護理人員的行為)•執行護理過程(含評估、計劃、執行、評值)•執行護理業務1.健康問題評估2.預防保健護理3.護理指導與諮詢4.醫療輔助行為•執行工作的品質適當、完整、有效、協調、持續、可接受性結果(注重病人福利)重要指標如：•病人健康情形(含生理、心理、社會)•恢復率•死亡率•病人滿意度•病人知識、態度、行為改善•平均住院天數護理品管工作分類(一)以內容分：臨床、教學、行政、研究(二)以功能分：結構、過程、結果、成本(三)以方法分：1.目標管理6.工作簡化2.方針管理7.成本控制3.行政專案8.意見箱4.品管圈9.品管計劃5.指標監測10.自主管理活動護理品質改善作業流程圖標準執行異常檢討原因正常修訂標準制度因素人為因素作業改善護理品管計劃JCAHO監測與評估十大步驟(一)責任(二)照護範圍(三)照護之重要面(四)指標(五)閾值(六)資料之收集、組織及分析(七)評估(八)行動(九)有效性(十)整合及溝通(一)責任•護理部在部主任領導下，成立品管委員會品管委員會由各科代表擔任委員1.制定組織章程、任務2.有系統有計劃擬定及推動品管事宜科品管組由各專科科護士長、護士長擔任1.執行計劃中的品管指標2.監測護理服務的適切性，提昇病患照護品質(二)照護之範圍•描述照護的範圍：依Katz&Green(1992)三個層面•a.臨床層面•b.專業層面•c.行政層面護理部服務的範圍分布在多個單位，包括：1.一般病房護理2.加護護理3.手術室、恢復室、產房及嬰兒室4.急診作業5.門診作業6.居家護理7.其他照護範圍護理人員秉持的護理理念：•相信病患有獲得高品質的護理服務•提供以病患為中心的護理•顧及人的整合性與個別需要，協助病患恢復健康•護理工作內容含臨床、教學、行政、研究•注重全面性護理及個別性需要(三)照護之重要面•病患之安全•護理技術之完整性•皮膚完整性•自我照顧指導•病患滿意度a.HighVolumeActivities高等量的活動，經常要執行或是多數病人會接受到的照護活動，依照護活動量又可分為：界定的原則b.HighRiskActivities高危險的活動：指執行的活動易導致病患傷害或嚴重後果。如動脈抽血—病患出血或潛在性感染的合併癥c.Problemproneactivities有問題傾向的活動：照護的活動可能對病人產生問題或傷害，如化療→有毒性傷害d.HighCostactivities高成本的活動：需較高成本的照護活動如輸血高等量的活動：50%病人接受的活動，或每位病人每班至少需要做一次的活動。中等量的活動：25-50%的病人會接受照護活動或每週一次以上或不需每班一次的活動。低等量的活動：25%↓的病人會接受的照護活動或每週一次或不到一次的活動。可分為四個照護層面，依界定的原則來劃分界定原則照護層面高等量高危險問題傾向高成本監測頻率/年極重要照護層面至少4次/年非常重要照護層面有界定原則中之3個項目至少3次/年很重要照護層面有界定原則中之2個項目至少2次/年重要照護層面只有界定原則之1個項目至少1次/年(四)品管指標全院性品質指標監測項目按期交至醫院品質管理委員會審議加護中心品管指標監測項目按期交至護理部各病房品管指標監測項目按期交至護理部(1)定義：指標是根據標準而來，何謂標準(Standard)：期望達到的程度，是為他人所接受做為一個良好執行的基準，而指標(Indicator)是可被測量，是與標準相互對應的(Lang,1979)JCAHO(1989)指標是量性的測量，被應用為導引，來監測及評估病人照護品質及支持所提供的服務活動。訂定指標指標的類別：(依嚴重度及可預防程度類分)只要一發生，需進一步分析或調查的個別事件或現象。特色：很嚴重、不常發生、可避免、不希望發生事件或現象。例：產婦死亡、輸血錯誤。意義：表示醫療照護存在需改進之處，應進一步瞭解與處理。一、哨兵事件指標(Sentineleventindicators)在收集及整合多個事件或現象資料的績效測量方法，預期測量事件發生的頻率。意義：早期警示組織需注意的地方，以引導組織改善常模而非只注意例外事件的改善。二、整合資料指標(aggregate-dataindicators)指標的類別：(依嚴重度及可預防程度類分)整合資料指標的種類1.比率基礎指標(rate-basedindicators)‧目的：通常來衡量病患照護事件可被接受的發生比率例：剖腹產率、中心靜脈壓（CVP）留置感染率‧如未達閾值或事前後設定的頻率→照護有潛在性問題，需進一步解決2.連績性變性指標：指標本身為連續性變性例：胃腸外靜脈營養TPN病人之體重指標的類別：(依嚴重度及可預防程度類分)結構指標：是組織設備、及其它系統性特徵的審核例：人員執照，坐輪椅病人系安全帶過程指標：是病人所接受的照護過程的審核，是聯結於病人的成果。例：術後病人對疼痛控制程度結果指標：是病人接受照護後達到進步的程度的稽核，包括健康，知識、態度。住院病人跌倒發生率指標的類別：(依事件的種類：可分為結構、過程、結果)閾值的訂定：可參考專業團體設回溯性分析過去一年現況來訂定。Katz&Green(1992)建議設定原則涉及生命危險層面：99-100%技術層面：91-95%記錄或態度層面：85-90%(五)設立閾值a.閾值被定義：是一個點被做為加強評值監測，同儕檢閱或是遵從與不遵從的界限，可分為正向閾值或負向閾值是與臨床指標息息相關，且是照護品質的評估，具有時間性，在合宜時間內去評值指標。b.閾值的訂定：可參考專業團體設回溯性分析過去一年現況來訂定。建立評值閾值：Katz&Green(1992)建議設定原則涉及生命危險層面：99-100%技術層面：91-95%記錄或態度層面：85-90%如：全院性之品管指標監測項目病患安全之品管指標•病患意外事件發生率小於0.1%•防範病患自殺有效性大於90%•防範病患跌倒有效性大於80%•廢棄空針處理正確性達100%護理技術完整性之品管指標•口服給藥正確性達100%•靜脈輸夜給藥正確性達100%•管路引流護理正確性大於90%皮膚完整性之品管指標•壓瘡發生率小於0.5%自我照顧之指導之品管指標•造口病患自我照顧能力大於90%•服用類固醇病人之認知程度大於80%病患滿意度之品管指標•住院病患對護理服務之滿意程度度大於85%(六)資料之收集、組織及分析•資料之收集由品管委員會制定辦法，各病房據實填報，或由品管委員會定期調查•依各指標監測之頻率，定期陳報、統計分析，送護理部或醫療品質審議委員會，再送護理部及各相關單位Keytoofinformationcodes信息收集要点01Patientrecord病人记录02Patientobservation病人观察03Patientinterview病人访谈04Nursingpersonnelinterview护理人员访谈05Nursingpersonnelobservation护理人员观察06Patientenvironmentobservation病人环境观察07Observerinference观察者推断08Unitmanagementobservation单元管理观察收集方法：直接觀察；間接觀察.取樣方式：可隨機或非隨機方式，並配合監測指標的特性，選用立意便利分層…樣本數：Katz&Green(1992)建議監測樣本數監測種類樣本數常規性監測5%或20件以上探索性監測10%或40件以上密集性監測15%或60件以上重要事件監測100%或每一件收集及整理資料評值是為明瞭所給與的照護是否有問題，發現問題傾向及原因a.評值品質控制的變數：普通原因引起的變動：指護理人員的能力，作業程度不明瞭或設備限制，短時間內不易控制。特殊原因的變動：指員工對某事件造成的錯誤或設備破壞且需立即探討改進。b.應用統計控制工具做評值：魚骨圖，流程圖，曲線圖，柏拉圖……（七）評估：評值偏差的情況（八）行動品質監測分析後，界定問題，並採取改進措施及評價。（九）有效性：評估並記錄活動之成效指定負責人追蹤，改進成效，做成記錄，內容需包括：指標，閾值，評值，採取行動，現況是否解決問題。（十）整合及溝通溝通相關的訊息，提報品質管制委員會：(1)Who：誰需知道這些事情(2)Why：為什麼要知道(3)How：如何有效達到溝通(4)When：何時溝通最適合(5)What：溝通那些訊息部內會議•護理部部務會議•護理部督導長會議•護理部品管委員會•科品管會議•病室會議……院內會議•醫療品質審議委員會•輸血委員會•病理管理委員會•安全防護委員會•急診品管委員會•資訊品管委員會……沟通途径或平台利用５Ｗ來溝通護理品質管理實務運作护理部护理质量管理委员会组织图主席副主席执行（副）总干事评核组规划护理质量监控计划，包括监测范围、指标及阈值执行护理质量监控计划分析与提报监控结果，及检讨追踪改善成效规划与执行护理人员服务满意度调查作业病患安全组汇总与分析异常事件，并分析原因与追踪改善成效汇总与分析院长信箱反应，分析结果与追踪改善成效汇总与提报TQIP监控作业，分析结果与追踪改善成效统筹并推展与病患安全有关各项措施监控院内感染情形，拟定与执行改善措施规范组因应临床业务需要与政策变更，规划与执行作业标准﹑工作规范﹑办事细则﹑疾病护理标准﹑病房常规增（修）订作业护理作业标准更新与执行之监控，定期稽核作业标准之完整与正确性護理部推動品質促進過程PLAN定期品管會議訂定年