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持续护理质量改进的方法及工具引言质量改进概述护理质量监测指标质量改进的方法及工具.案例分析,全市护理质量2014分析降落伞的故事第二次世界大战中期，美国生产的降落伞的安全性能不够，虽然在厂商的努力下，合格率已经提升到99.9％，但还差一点点。军方要求产品的合格率必须达到100％。可是厂商不以为然，他们强调，任何产品都不可能达到绝对100％的合格，除非出现奇迹。但是，降落伞99.9％的合格率，就意味着每一千个跳伞的人中有一个人会送命。后来，军方改变了检查质量的方法，决定从厂商前一周交货的降落伞中随机挑出一个，让厂商负责人背着这个伞，亲自从飞机上跳下。这个方法实施后，奇迹出现了，不合格率立刻变成了0！故事体会：1.提高质量，总是有方法！2.许多人做事时常有“差不多”的心态，对于领导或是客户所提出的要求，即使是合理的，也会觉得对方吹毛求疵而心生不满！认为差不多就行,但就是很多的差不多，产生质量问题。3.或许我们应该站在消费者的角度想一想：买回的酵母做的馒头里吃出一根头发，什么滋味！？我们也许会说：10万（或10亿）袋酵母里才有一袋里有一根头发，有什么大惊小怪的。但是对我们来说是十万分之一，对于吃到头发的消费者来说，是100%。试想，如果什么事情只有99.9%的成功率，那么每年有20，000次配错药事件；每年15，000婴儿出生时会被抱错；每星期有500宗做错手术事件；每小时有2000封信邮寄错误。看了这些数据，我们肯定都希望全世界所有的人都能在工作中作到100%。因为我们是生产者，同时我们也是消费者。更重要的是，我们因此而感到每天的忙碌工作有所意义，而不是庸庸碌碌的只想换一口饭吃。4.品质没有折扣。什么是质量改进质量改进是通过采取各种有效措施，提高产品、过程或体系满足质量要求的能力，使质量达到一个新的水平、新的高度持续质量改进（CQI，ContinuousQualityImprovement）是质量管理的重要原则之一三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）4．2．5．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【Ｃ】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持续改进。质量改进的常用方法追踪方法学根本原因分析法失效模式品管圈六西格玛管理五常法PDCA循环效应分析三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。【Ｃ】1．根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划2．开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训【Ａ】符合“Ｂ”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。新一轮等级医院评审工作要求运用PDCA管理方法医院等级评审标准与PDCAABCD优秀良好合格不合格安全达标一般水平以上一般水平一般水平以下有改进有成效有监管有结果有制度有执行有制度未执行PDCAPDCPD仅P或全无PLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动计划和相应的资源DO5.实施行动计划CHECK6.检查、评估结果（分析数据）ACTION7.标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环医疗质量管理方法：PDCA哪些问题：1、高风险、高频率、易出问题2、领导层指定的重要领域3、不良事件4、监控指标的不良趋势PDCA案例概念“品管圈”活动（qualitycontrolcircle）是指同一工作现场内、工作性质相类似的基层人员所组成工作小组，在自我和相互启发下，运用各种质量控制手法、全员参与，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动。品管圈活动工作性质相近或相关的人组圈针对所选定之部门内问题使成员感受到参与感、满足感、成就感6因解决问题而展现工作的意义和目的以自动自发的精神，结合群体智慧通过团队力量，运用各种改善手法QCC----QualityControlCircle品管圈活动自我启发，相互启发自我检讨、自主管理全员参与集思广益强调特点质量改进的工具与技术质量管理七工具传统七工具新的七工具•鱼骨图•检查表•排列图•散点图•趋势图•控制图•分层法•关联图•矩阵图•亲和图•树图•矩阵数据分析法•过程决策程序图•箭头图是用于系统地收集、整理分析数据的统计表。制作“非计划性拔管”查检表回顾性分析医院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。工具一检查表法引起UEX的原因发生次数所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活动、翻身时脱出1317.4护士搬运时牵拉脱出810.7护士协助翻身时牵拉脱出68.0家属协助翻身时牵拉脱出45.3患者脱衣时牵拉脱出45.3合计75100工具二甘特图是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。活动计划进度表2013年10月11月12月14年1月2月负责人方法地点月/周活动项目1234123123412341234主题选定4奚小琴脑力激荡儿科示教室活动计划制定曹桂红甘特图儿科护士站现状把握章翠芳柏拉图儿科示教室目标设定刘欣欣脑力激荡儿科值班房解析章翠芳鱼骨图儿科示教室P对策制定薛宝萍脑力激荡儿科护士站D对策实施与指导奚小琴PDCA儿科病房C效果确认章翠芳柏拉图雷达图儿科护士站标准化尹君君标准作业流程儿科示教室A检讨与改进章琳琳脑力激荡儿科示教室工具三排列图法由意大利统计学家帕累托首先采用，也称帕累托图。它反映的是一个“关键少数和次要多数”的思想。在影响质量的因素中，尽管数量少，但是关键，虽属多数确是次要。排列图就是寻找少数关键因素的方法。排列图法步骤1.针对某一问题收集一定时期的质量数据。2.把收集的数据按原因分层，并计算各种原因重复发生的次数，即频数。作整理表，计算出不同原因发生的频率及累计频率，计入整理表；排列图法步骤3.绘制排列图；在两个纵坐标（一个表示发生次数、一个表示累计百分比）和一个横坐标上（表示原因分类），根据原因次数绘出直方图；在各直方的上方中央标出累计百分比的点，连接各点形成pareto曲线。4.通常在累计百分比为80%和90%处划两条横线，累计百分在80%以内的是主要因素，80-90%为次要因素，90%以上是一般因素。一般情况下，主要因素最多不超过3个。5.确定少数关键因素，采取措施。左坐标：表示问题发生的数量(频次、金额等)。右坐标：表示问题的累积频率(百分率)。横坐标：表示影响质量的各项因素，按影响程度的大小（即出现频数多少）从左到右排列，通过对排列图的观察分析可以抓住影响质量的主要因素.护士针刺伤的原因504014732143%77%89%95%97%99%100%-31737577797117拔针回套处理废弃物静脉注射测血糖手术其它类别发生数0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%累积百分比是分析和表示某一结果（或现象）与其原因之间关系的一种工具。又称鱼骨图，包括“原因”和“结果”两个部分，原因部分又根据对质量问题造成影响的大小分大原因、中原因、小原因。工具四因果图法（特性要因图）因果图制作步骤第26页明确要解决的质量问题1234判断真正影响质量的主要原因召开专家及有关人员的质量分析会，针对要解决的问题找出各种影响因素将影响质量的因素按大、中、小分类，依次用大小箭头标出因果图分原因分原因分原因分原因5M1E分类5M1E分类环境照明地面无床栏设施床高床头设施人员医务人员病员材料病员素质标识不到位方法制度流程欠佳对不配合病员未采取未巡视病房培训不到位坠床跌倒原因工具五趋势图用来表示时间与数量的关系，即因时间关系，而产生各项资料相对变化的情形。2.08%4.44%2.97%4.95%3.54%2.32%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%07.Sep07.Oct07.Nov07.Dec08.Jan08.Feb比例月份意外拔管事件发生率工具六柱形图表显示一段时间内数据的变化或描述各项目之间数据的比较。0510152025神志状况2513清（合作）不清（烦躁）工具七散点图表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。0510152025303505101520药物剂量止痛药需求的时间间隔工具九流程图是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。过程判断流向开始/结束文件联系离页连接符PDCA案例分析护理质量指标护理质量指标概念：JCAHO认为：临床护理质量指标是用来评价和支持护理活动的数量化测定工具;是用于监测某一重要护理项目的陈述或问题;质量指标必须与护理措施相匹配;同时也是患者生理状况的指示，具有易观察、易获得、可靠性强的特征。设计护理质量评价指标体系的基本原则必然是以病人为中心并注重护理服务结果。关键指标（敏感性指标）公认的重要具有代表性、可信度强而敏感的指标。护理质量评价指标种类和数量太多，使评价方法和程序较复杂，影响评价的普及性和可操作性，所以应当选择最能反映护理工作和评价目标的指标，以减少评价中不必要的工作量。提高评价效率和可操作性，即为关键指标某些指标凭借主观判断护理质量指标是否客观，是准确评价护理质量的重要因素之一。如果一项指标在使用时需要人为主观判断，那么，由于对指标的理解、动机等方面的原因，就会左右该指标真实反映客观的结果。现行护理质量指标中如：基础护理合格率、病区管理合格率、危重病人抢救成功率等，怎样才算合格?什么叫抢救成功?这些都需要检查者主观判断。使用这些需要主观判断的指标，很难准确反映被评价医院的护理服务质量情况。现行国内使用的护理质量评价指标并没有充分体现护理质量指标概念，与设计护理质量评价指标应遵循的基本原则之间还存在差距。主要表现在一些反映护理服务结果和患者利益的重要指标至今还没有得到足够的重视和使用。如：非计划重复静脉穿刺率、PICC重复置管率、患者压疮干预率、相反，一些已被研究证实与护理服务结果和患者利益不存在相关性的指标却仍在使用，如护理文书合格率。在实际工作中，护理文书合格率高并不意味着护理服务结果一定会好，护理文书只是关于护理观察、处理、效果、症状的临床活动记录，仅仅是对临床护理活动的文字表达，与护理结果并非呈相关性。护理服务质量是做出来的，不是写出来的。另外，现行的质量标准一旦制订后，几乎多年不做修改，导致质量指标对临床护理管理的针对性不强传统和现代护理质量评价指标二、传统医院护理质量评价指标：达标分数以下评价指标是否还保留，根据医院的需要及数据统计的科学性、真实性。1、护理技术操作合格率≥95%.95分2、基础护理合格率≥90%.90分3、特