急性白血病本科第八版

白血病第一节概述定义(definition)白血病是一类造血干细胞(HSC)恶性克隆性疾病。源于恶性克隆的白血病细胞由于过度增殖；分化障碍；凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段；骨髓和其他造血组织白血病细胞大量累积，并浸润其他组织器官，正常造血受抑临床上表现为:贫血、出血、感染及肝、脾、淋巴结肿大一系列症群造血系统某一系列细胞异常肿瘤性增生白血病细胞大量累积器官和组织浸润正常造血受抑白血病白血病分类(classificationofleukemia)依据：骨髓白血病细胞成熟程度及自然病程急性白血病(AL)(骨髓白血病细胞停滞在原始及早期阶段，自然病程几月)慢性白血病(CL)(骨髓白血病细胞停滞在较晚期阶段，自然病程数年)急性淋巴细胞性白血病(ALL)急性非淋巴细胞白血病(ANLL)慢性粒细胞白血病(CML)慢性淋巴细胞白血病(CLL)发病率：⑴2.76/10万（×13亿≈35880）⑵我国AL＞CL，AML＞ALL＞CML＞CLL⑶男性＞女性⑷病种随年龄呈不均匀分布⑸与亚洲接近，低于欧美死亡率：第6位（男性）、第8位（女性）第1位（儿童）【发病情况】病毒因素放射因素化学因素遗传因素基因突变染色体断裂易位白血病【病因和发病机制】其他第二节急性白血病造血干细胞恶性克隆造血祖细胞增殖失调控、分化停滞、凋亡受阻异常原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）积聚抑制骨髓正常造血广泛浸润各脏器贫血、出血、感染脏器浸润表现急性白血病（acuteleukemia，AL）FAB分型法（1985，法、美、英协作组）MICM分型髓系和淋巴系肿瘤分类法（2001，WHO）【分型】FAB分型ALANLL（AML）ALLM0（minimallydifferentiatedAML）M1（AMLwithoutmaturation）M2（AMLwithmaturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3M1M6M7原粒细胞早幼粒细胞原、幼单核细胞单核细胞有核红细胞原始巨核细胞＞90%＜10%M2M3M4M4aM4bM530-89%＞10%≥30%粒系增生为主单核增生为主＞20%＞20%＞80%＞50%＞30%急性髓细胞白血病FAB分型M0：原始细胞＞30%，POX＜3%,MPO(+),CD33/CD13(+)淋巴系抗原阴性，但有时CD7(+),TDT(+)注：以上各系细胞百分比均为非红系分类NEC（非红系细胞）＝原始细胞数/（1－浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及有核红细胞）×100％＜20％原始细胞＞30%或＞20%同时血片＞5%急性淋巴细胞白血病FAB分型类型细胞大小胞浆核型L1小细胞为主较少规则L2大细胞为主较多不规则常见凹陷、折叠L3大细胞为主较多较规则有空泡MICM分型形态学（morphology）免疫学（immunology）细胞遗传学（cytogenetics）分子生物学（molecularbiology）FAB分类，是现代白血病分类的基础，以形态观察和组化染色方法结合进行分类，形态观察不同观察者及同一观察者在不同时间观察的重复性仅为60％～70％，结合组化染色其重复性也只能提高至多89%。因此，尚有相当部分白血病细胞难以区别或未能分类。对细胞识别能力有限，并且主观性较强。用单克隆抗体检测细胞表面抗原分化特征的方法称为免疫分型。不同造血细胞，在不同的分化成熟阶段，其免疫学标志有所不同。免疫学分型大大提高了白血病分类的准确性。细胞膜表面的分化抗体国际统一用CD表示髓系单抗：CD33、CD13、CD14、HLA－DRB淋巴单抗：CD19（全B）、CD20、CD10、HLA-DRT淋巴单抗：CD2、CD7、TDT（末端脱氧核苷酸转移酶）通过染色体高分辨技术或分子生物学技术进行染色体核型分析诊断白血病的方法运用各种分子生物学技术检测相关基因，有利于探讨发病机制、判断预后，确定个体化治疗方案1、有再现性染色体易位的AML（1）AML伴有t(8;21)（q22;q22),AML1(CBF-α)/ETO（2）APL伴有［t(15;17)(q22;q11-12）,PML/RARα及变异型］（3）AML伴骨髓中异常嗜酸粒细胞［inv(16)(p13q22）或t(16;16)(p13;q11)，CBFβ/MYH11］（4）AML伴有11q23（MLL）异常2、AML伴多系病态造血（1）先前有MDS病史（2）先前无MDS病史3、治疗相关性AML和MDS4、无法归类的AML（1）M0～M7（FAB分类）（2）急性嗜碱细胞白血病（3）急性全髓增生伴有骨髓纤维化急性髓系白血病的WHO分类急性淋巴细胞白血病的WHO分类1、前B细胞急性淋巴细胞白血病（细胞遗传学亚型）（1）t(9;22)(q34;q11)BCR/ABL（2）11q23MLL重组（3）t（1；19）（q23；p13）E2A/PBX1（4）t（12；21）（p12；q22）ETV/CBF2、前T细胞急性淋巴细胞白血病3、Burkitt`s细胞白血病（L3）【临床表现】白血病细胞增多症状正常血细胞减少症状感染出血浸润贫血临床表现【临床表现】白血病细胞增多症状正常血细胞减少症状感染①半数患者以发热为早期表现②可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗③高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见④最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，革兰阳性菌有所上升⑤长期应用抗生素者可出现真菌感染⑥可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病发热原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少（主要为中性粒细胞减少）正常骨髓造血功能受抑制表现（二）正常血细胞减少症状（一）感染常见病菌：G(—)菌为主大肠杆菌绿脓杆菌念珠菌曲霉菌出血①以出血为早期表现者近40％②出血部位：以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障碍；APL易并发DIC，呈全身广泛性出血③多数AL死于出血，其中多数为颅内出血出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少、凝血异常、感染正常血细胞减少症状（二）出血：可见于皮肤粘膜、鼻腔、齿龈、阴道、眼底、消化道、泌尿道、颅内皮肤淤斑正常血细胞减少症状（三）贫血①正常细胞性贫血，呈进行性发展②半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS者贫血原因：红细胞生成受抑、出血【临床表现】白血病细胞增多症状正常血细胞减少症状浸润症状（一）淋巴结、肝、脾肿大淋巴结肿大以ALL多见，一般无痛、无粘连，纵隔淋巴结肿大常见于T细胞ALL，轻、中度肝脾肿大（二）骨骼和关节常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，骨髓坏死出现骨骼剧痛（三）眼部绿色瘤—粒细胞白血病，常累及骨膜，眼眶部位常见（四）口腔和皮肤牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹—M4和M5白血病细胞增多症状（五）中枢神经系统白血病（CNSL）常发生在治疗后缓解期，儿童常见白血病髓外复发的最常见部位ALL最常见，其次为M4、M5和M2（六）睾丸无痛性肿大，白血病髓外复发的第二常见部位，多见于ALL（七）其它肺、心、消化道、泌尿生殖系统均可受累粒细胞肉瘤（绿色瘤）皮肤皮肤浸润可见局部隆起，变硬、呈紫红色、类似皮下结节非浸润性皮肤损害包括斑丘疹，多形红斑，Sweet综合症牙龈增生肝、脾、淋巴结肿大骨骼和关节的浸润胸骨压痛较为特异骨、关节疼痛，多见于儿童，易误诊多见于急淋骨髓坏死时剧痛中枢神经系统白血病（CNS-L）急淋最常见多发于缓解期白血病复发的根源蛛网膜、硬脑膜浸润多见脑实质、颅神经浸一、血象二、骨髓象三、细胞化学四、免疫学检查五、染色体和基因改变六、血液生化改变【实验室和辅助检查】一、血象WBC：多数↑，也有正常或↓WBC≥100×109/L——高白细胞性白血病WBC＜1.0×109/L——白细胞不增多性白血病中性粒细胞减少多数可见数量不等的原始和/或幼稚细胞RBC：常有不同程度的正常细胞性贫血PLT：减少，约50％≤60×109/L，晚期极度减少（＜2×109/L）【实验室和辅助检查】二、骨髓象有核细胞增生明显活跃或极度活跃白血病性原始和幼稚细胞↑少量成熟细胞“裂孔”现象白血病细胞是形态异常的原始及幼稚细胞Auer小体见于ANLL，不见于ALL，有助于二者鉴别正常粒系、红系及巨核系细胞↓10％为低增生性急性白血病骨髓原始细胞≥20%（WHO分类)≥30%(FAB分类)【实验室和辅助检查】急性髓系白血病(M0-M7)的细胞形态学图片：Ｍ0Ｍ１Ｍ２Ｍ３Ｍ４Ｍ５Ｍ６Ｍ７Auer小体L1L3L2急淋白血病急粒白血病急性单核细胞白血病过氧化物酶（POX）（－）分化差的原始细胞（－）～（＋）分化好的原始细胞（＋）～（＋＋＋）（－）～（＋）糖原染色（PAS）（＋）成块或颗粒状（－）或（＋）弥漫性淡红色（－）或（＋）淡红色钟表面状非特异酯酶(NSE)（－）（－）或（＋）NaF抑制＜50％（＋）NaF抑制≥50％中性粒细胞碱性磷酸酶（ALP/NAP）增加减少或（－）正常或增加三、细胞化学【实验室和辅助检查】POX染色AML，POXALL，PASM5，非特异性酯酶M5，非特异性酯酶，NaF抑制四、免疫学检查根据白血病细胞表达的系列抗原，确定其细胞来源淋巴系B系：CD79a、CD10、CD19、CD20、CD22、CyIg、sIgT系：CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD1a髓系粒系红系：GlyA、CD71巨核系：CD41、CD61单核意义：区别AML和ALL，ALL亚型，诊断M0、M7、混合型白血病My+ALL、Ly+AMLCD11b、CD13-16、CD33、CD64、MPO【实验室和辅助检查】CD33ALFile:chenjianhui.001AcquisitionDate:17-Feb-05Region%GatedR1100.00R217.81R328.50R436.75R53.08R67.66R2R3R4R5R6B-ALLANLL各亚型免疫标记亚型免疫标记M0CD34M1CD34、33、13M2CD33、15、13M3CD33、13、HLA-DRM4CD33、15、14、13M5CD33、15、14、13M6CD33、血型糖蛋白M7CD33、41、42、61ALL免疫表型亚型免疫标记早期B型CD19+，CD10-普通型CD19+，CD10+前B细胞型CD19+，CD10+，CyIg+B细胞型CD19+，CD10+，CyIg+，SmIg+前T细胞型CD7+，CD2-T细胞型CD7+，CD2+五、染色体和基因改变白血病类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML-RARαM4EoInv／del(16)(q22)CBFβ-MYH11M5t／del(11)(q23)MLL/ENLL3(B-ALL)t(8;14)(q24;q32)MYC-IgH重排ALL(5%-20%)t(9;22)(q34;q11)BCR-ABL白血病部分亚型的染色体和基因改变【实验室和辅助检查】急粒M3→t(15,17)急粒M2→t(8,21)PML-RARα形成示意图APL患者染色体异常t(15;17)(q22;q21)六、血液生化改变血清尿酸↑（特别在化疗期间）尿酸排泄量↑→尿酸结晶凝血指标异常→DIC血清、尿溶菌酶活性↑——M4、M5脑脊液检查：压力↑，WBC↑，Pro↑，Glu↓，涂片可找到白血病细胞——CNSL【实验室和辅助检查】【诊断】1、临床表现：贫血、感染、出血、浸润2、血象：WBC高低不一，中性粒细胞减少，涂片可有原始或幼稚细胞；Hb↓；PLT↓3、骨髓象：骨髓有核细胞增生明显或极度活跃，原始细胞/非红系细胞≥30%(FAB分型法）≥20%（WHO分类）4、形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查注：原始细胞：原始粒细胞、APL的早幼粒细胞、原始及幼稚单核细胞、原始及幼稚淋巴细胞【鉴别诊断】一、MDS主要鉴别点：骨髓象原始细胞＜20％二、类白血病反应主要鉴别点：有感染的原发病；抗感染治疗有效；骨