中成药的临床合理应用

中成药的临床合理应用中成药的概念中成药是指在中医药理论指导下，以中医方剂为依据，以中药饮片为原料，经过药学和临床研究，获得国家药品管理部门的批准，按照规定生产工艺和质量标准制成一定剂型，质量可控，安全有效，可供临床医生辨证使用，或患者根据需要直接购用的一类药品，简称成药，又称为中药成方制剂。中成药是中医药的重要组成部分，有着悠久的历史，应用广泛，在防病治病，保障人民群众健康方面发挥了重要作用。中成药的命名药物组成命名主要功用命名主治命名组成、用法、制剂等特点命名取类比象法命名处方来源命名以药物组成命名（一）以方中主药命名（二）以方中全部组成药物命名（三）以药味数目命名1.主药两味如银翘散、夏桑菊冲剂2.主药一味如乌梅丸、麻子仁丸3.以主药的别名命名如鸡苏散4.以主药与功用或主治结合命名如龙胆泻肝丸、朱砂安神丸1.以药味数目命名四君子丸，四物合剂2.以药味数目与功用结合命名，如十全大补丸、七宝美髯丹3.以药味数目与方中主药结合命名，如六味地黄丸、七味白术散以主要功用命名（一）以直接功能命名（二）以间接功用命名（三）以功用的相关性而命名以直接功能命名如补中益气丸，清气化痰丸、生脉饮、通宜理肺丸等俱是。以间接功用命名如生化颗粒，如归脾丸，逍遥丸、越鞠丸、实脾散、保和丸等亦是采取此种命名方式。如以药力大小而命名的成药，有大、小活络丸，大、小柴胡颗粒等。以主治命名（一）以主治病证命名如止咳散，冷哮丸、白带丸（二）以主治脏腑命名如导赤散，泻青丸、泻白散。（三）以主治病症的科属命名肥儿丸，小儿回春丹以组成、用法、制剂等特点命名（一）以方中药物入药部位命名如五仁丸（二）以方中药物采集特点命名如二至丸（三）以成药制剂特点等进行命名如左金丸，红升丹、白降丹、碧玉散（四）以炮制方法命名如十灰散，四生丸（五）以中成药性状命名如云南白药，紫雪丹，小金丹（六）以服用时间命名如鸡鸣散（七）以服用方法命名如四磨饮，七厘散（八）以方中药量配比命名如六一散以取类比象法命名借用自然界的一些事物，或神话、传说、典故形象的表达，使人望文生义。如舟车丸，小青龙合剂，以处方来源命名根据原始文献记载的方剂命名，可知其来源出处。如局方至宝丹（源自《太平惠民和剂局方》一书）；济生肾气丸（源自《济生方》一书）、金匮肾气丸（源自《金匮要略》一书）、万氏牛黄清心丸（源自明代万密斋《痘疹世医心法》）等。中成药的常见剂型（一）固体剂型散剂系指药材或药材提取物经粉碎、均匀混合而制成的粉末状制剂，分为内服散剂和外用散剂。散剂粉末的粒径小，容易分散，起效快。外用散剂的覆盖面积大，可同时发挥保护和收敛作用。散剂制备工艺简单，剂量易于控制，便于婴幼儿服用。应注意散剂由于分散度大而造成吸湿性、化学活性、气味、刺激性等增强。制剂如冰硼散、口腔溃疡散等。中成药的常见剂型颗粒剂系指药材的提取物与适宜的辅料或药材细粉制成具有一定粒度的颗粒状剂型。颗粒剂既保持了汤剂作用迅速的特点，又克服了汤剂临用时煎煮不便的缺点，且口味较好、体积小。根据辅料不同,可分为无糖颗粒剂型和有糖颗粒剂型，制剂如感冒退热颗粒、桂枝颗粒等。中成药的常见剂型胶囊剂系指将药材用适宜方法加工后，加入适宜辅料填充于空心胶囊或密封于软质囊材中的制剂，可分为硬胶囊、软胶囊（胶丸）等，主要供口服。硬胶囊剂系指将一定量的药材提取物与药粉或辅料制成均匀的粉末或颗粒，或将药材粉末直接分装于空心胶囊中制成。软胶囊剂系指将一定量的药材提取物密封于球形或椭圆形的软质囊材中，可用滴制法或压制法制备。胶囊剂可掩盖药物的不良气味，易于吞服；能提高药物的稳定性及生物利用度；对药物颗粒进行不同程度包衣后，还能定时定位释放药物。制剂如桂枝茯苓胶囊、藿香正气软胶囊等。中成药的常见剂型丸剂系指药材细粉或药材提取物加适宜的粘合剂或其它辅料制成的球形或类球形制剂。水丸是指药物细粉（一般80～120目）以水（冷开水、蒸馏水或去离子水）或处方规定的水性液体（如酒、醋、蜜水、药汁等）为赋形剂制备的丸剂，如香砂养胃丸、保和丸等。蜜丸系指药物细粉以炼蜜为粘合剂制成的丸剂，分为大蜜丸和小蜜丸两类，如养阴清肺丸、六味地黄丸等。浓缩丸系指药材或部分药材提取的清膏或浸膏，与适宜的辅料或药物细粉，用水、蜂蜜或蜂蜜和水为赋型剂制成的丸剂，浓缩丸古称“药膏丸”，如十全大补丸等。糊丸系药物细粉用米糊（糯米糊、黄米糊）或面糊为粘合剂制成的丸剂，如小金丹牛黄醒消丸等。蜡丸系药物细粉以蜂蜡为粘合剂制成的丸剂。成丸后在体内释药较糊丸更为缓慢，有缓释长效作用，并可减少毒剧药物或刺激性药物不良反应。如肥儿丸等。水蜜丸系指药材细粉用炼蜜和水为粘合剂制成的丸剂。中成药的常见剂型（二）半固体剂型煎膏剂系指将药材加水煎煮，取煎煮液浓缩，加炼蜜或糖（或转化糖）制成的稠厚状半流体制剂。适用于慢性病或需要长期连续服药的疾病。具有体积小、味美适口、稳定性较好、服用方便等优点。制剂如益母草膏、夏枯草膏、秋梨膏等。中成药的常见剂型流浸膏剂系指药材用适宜的溶媒浸出有效成分，蒸去部分溶剂，调整浓度使每lml相当于原药材lg的液体浸出制剂。除少数品种直接服用外，多用作合剂、酊剂、糖浆剂等的原料。制剂如当归流浸膏、益母草流浸膏等。中成药的常见剂型（三）液体剂型合剂（含口服液）系指中药用水或其它溶剂，采用适宜方法提取制成的内服液体剂型。单剂量包装的又称口服液。合剂可发挥中药的综合作用：吸收快、奏效迅速，可批量生产；与汤剂比较，携带、贮存、使用方便；药液经浓缩工艺，服用量少，口感好。缺点是不能随证加减；容易染菌，需加入防腐剂，对生产条件要求高；易产生沉淀。制剂如小建中合剂、小青龙合剂等。中成药的常见剂型酒剂亦称药酒。系指将药材用蒸馏酒浸提制成的澄清液体制剂。酒剂较易吸收。小儿、孕妇及对酒精过敏者不宜服用。制剂如风湿骨痛酒、冯了性风湿跌打药酒等。中成药的常见剂型（四）气体剂型气雾剂系指将药材提取物、药材细粉与适宜的抛射剂共同封装在具有特殊阀门装置的耐压容器中，使用时借助抛射剂的压力将内容物喷出呈细雾状、泡沫状或其他形态的制剂。其中以泡沫形态喷出的可称泡沫剂。不含抛射剂，借助手动泵的压力或其他方法将内容物以雾状等形态喷出的制剂为喷雾剂。可用于呼吸道吸入、皮肤、粘膜或腔道给药。制剂如麝香祛痛气雾剂、云南白药气雾剂等。中成药不良反应的常见临床表现中成药引起的不良反应可表现为各种皮肤症状，如荨麻疹、药疹、接触性皮炎、光敏性皮炎、色素沉着、痤疮样皮疹等。据报道，牛黄解毒片，板蓝根注射液可引起荨麻疹样皮疹；六神丸可引起湿疹性皮炎样药疹；鹿茸糖可引起剥脱性皮炎样药疹；脑立清可引起过敏性药疹；防风通圣丸可引起光敏皮炎样药疹等。1.神经系统的毒性反应引发中毒的多为含强心苷，皂苷，生物碱（雷公藤碱、莨菪碱）等成分的中成药。2.循环系统的毒性反应引发中毒的多为含强心苷（洋金花、万年青、夹竹桃），皂苷，乌头生物碱，山豆根生物碱，蝙蝠葛碱，黄酮，蟾酥类等成分的中成药。3.呼吸系统的毒副反应引发中毒的多为含生物碱、氰苷、硫化砷等成分的中成药。4.消化系统的毒副反应引发中毒的多为含生物碱，强心苷，斑蝥素等成分的中成药。5.泌尿系统的毒副反应引发中毒的多为含生物碱，苷类，黄酮等成分的中成药。6.血液系统的毒副反应引发中毒的多为含强心苷，黄酮苷，斑蝥素等成分的中成药。7.其他毒性反应眼、耳等五官功能障碍，如视力下降甚至失明、复视，耳聋、耳鸣以及脱发、咽痛等。中成药不良反应的防治（一）避免盲目滥用药物药物是治疗疾病的工具，是为防治疾病服务的，每种药物都有一定的适应范围，故有目的、合理地使用药物，是保证药物安全有效的前提。若盲目滥用，即使是安全系数较大的中成药也可能对机体产生危害，导致不良反应的发生。若是含有毒性成分或剧毒药材的中成药，则可能给机体和生命带来更大危害。故中成药的使用应在辨证施治的原则指导下，有针对性地合理使用。（二）了解患者是否有药物过敏史处方用药前，要询问患者既往有无对药物过敏的病史。对有药物过敏史的患者，要避免使用曾产生过敏反应的药物和易引起过敏反应的药物。（三）合理配伍治疗需要中成药与中成药、中成药与西药的联合应用时，应当选择可以增强疗效、减轻毒副作用、扩大治疗范围的配伍。对于配伍应用情况不明确、尤其是注射给药的中西药混用，应尽量避免。（四）注意用药反应的观察与监测为了用药安全，医患双方都应对使用中成药出现的异常现象给予足够的重视，及时发现药物不良反应，及时防治，避免不良反应后果的扩大和加重。中成药合理应用的原则（一）对证用药绝大多数中成药都是针对证候的治疗药物，如六味地黄丸是针对肾阴虚证候的治疗药物、补中益气丸是针对中气下陷证候的治疗药物等。辨证施治是中医治疗学的精髓，在中成药临床用药过程中必须遵循。辨证与辨病结合中医治疗感冒病，就需要进一步明确其证候究竟属于风寒，还是风热、抑或是暑湿。风寒感冒，要发散风寒，如九味羌活丸等；风热感冒，要疏散风热，如银翘散等；暑湿感冒，要化湿解表，如藿香正气水等。故只有辨病与辨证结合起来，才能提出正确的施法方案，选择对证有效的方药，达到治病愈疾的目的。剂型的选择具体情况具体分析剂量的确定一般情况下，老年人用量宜小于成人；妇女用量一般可稍低于男性。小儿使用非儿童用中成药，剂量要适当减少。一般3岁以内可服1/4的成人量，3～5岁可服1/3的成人量，5～10岁可服1/2的成人量，10岁以上与成人量相差不大即可。中药注射剂的使用注意事项1仔细询问过敏史，过敏体质者慎用2严格按照药品说明书规定的功能主治使用3严格按照药品说明书规定的剂量、调配要求、给药速度和给药疗程用药。4注射剂要单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。5加强用药监护，尤其针对特殊人群用药。联合用药原则中成药之间的配伍1.增强疗效的配伍：治疗气血不足，心悸失眠，眩晕健忘的病证，可选归脾丸补气健脾，养心安神；人参养荣丸气血双补，这两种中成药配伍可增强补益心脾、益气养血、安神的效果。2.适应复杂病情的配伍：气阴不足证，有气虚、肾阴虚两种证候存在，选用补中益气丸补气，六味地黄丸补阴，则可收气阴双补之效。3.抑制偏性的配伍：治二便不通，阳实水肿，可选用峻下之药舟车丸，但该药攻逐力猛，易伤正气。因此，可配伍补中益气丸固护脾胃，以达祛邪而不伤正之目的。中成药之间配伍的注意事项1.含十八反、十九畏的中成药配伍禁忌附子：川贝、半夏：大活络丹川贝枇杷露尪痹冲剂蛇胆川贝液天麻丸通宣理肺丸郁金：丁香：利胆排石片六应丸胆乐胶囊苏合香丸胆宁片妙济丸纯阳正气丸紫雪散十八反：■半蒌贝蔹及攻乌乌头（川乌、附子、草乌）反半夏、瓜蒌（全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉）、贝母（川贝、浙贝）、白蔹、白及。■藻戟芫遂俱战草甘草反海藻、京大戟、芫花、甘遂。■诸参辛芍叛藜芦藜芦反诸参（人参、南沙参、丹参、玄参、苦参）、细辛、芍药（赤芍、白芍）。■硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。硫黄畏朴硝（包括芒硝、玄明粉）。■水银莫与砒霜见，水银畏砒霜。■狼毒最怕密陀僧。狼毒畏密陀僧。■巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。巴豆（包括巴豆霜）畏牵牛子（包括黑丑、白丑）。■丁香莫与郁金见，丁香（包括母丁香）畏郁金。■牙硝难合荆三棱。芒硝（包括玄明粉）畏三棱。■川乌草乌不顺犀，川乌（包括附子）、草乌畏犀角。■人参最怕五灵脂。人参畏五灵脂。■官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。官桂畏石脂。2.所含有毒药物的增量和叠加■附子：大活络丹+天麻丸；■朱砂：朱砂安神丸+天王补心丹。3.不同功效药物联用的禁忌■附子理中丸+牛黄解毒片；■附子理中丸+黄连上清丸；■金匮肾气丸+牛黄解毒片。4.某些药物的相互作用问题中成药与西药的配伍中成药与西药临床同用的情况目前比较普遍。中西药联合应用的作用是多方面的，既可以协同增效，也可能产生拮抗，降低疗效。故中成药与西药联合使用应有所选择。即选择有利于有效性、安全性的中西药配伍，如协同增效、降低毒性和副作用等。避免使用不利于有效性、安全性的配