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新疆医科大学临床医学院胸外科授课教师张昌明副主任医师,副教授1966年10月出生1989年7月毕业于新疆医学院医疗系1989年7月至今工作于新疆医科大学第一临床学院胸外科教学目的与要求:1.了解食管癌的流行病学,病因学,解剖和食管癌的TNM分期.2.熟悉食管癌的治疗.3.掌握食管癌的病理,临床表现,鉴别诊断和外科治疗的原则.重点与难点:•重点:•食管癌的临床表现及鉴别诊断.•难点:•食管癌的病理和食管癌的影象学表现.食管癌Esophagealcarcinoma食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人。特点：•常见的一种消化道恶性肿瘤。•发病年龄多在40岁以上。•50~70岁年龄段最多见。•占各部位癌死亡的第二位。•发病率：男性31.66/10万女性15.93/10万死亡率16.70/10万人口（70年代统计）一.流行病学Epidemiology1.食管癌高发区国外:中亚一带,非洲,法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万女：195.3/10万国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。河南林县居全国之最：发病率478.87/10万新疆:塔城、伊犁、阿勒泰等地发病率较高塔城的托里县最高：发病率90.75/10万和田于田县发病率最低：发病率2.07/10万2.食管癌高发民族国外：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。高加索俄罗斯血统人，塔吉克族，伊朗波斯人较低.黑人国内：哈萨克族最高（68.58/10万）其中新疆托里县哈族为155.9/10万其次蒙古族，维吾尔族和汉族塔吉克族最低：发病率为5.93/10万3.食管癌的病因1）.化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等2).生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）.微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）.维生素类缺乏：VitA、B2、C等5).饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等6).遗传易感因素二．病理Pathology1.食管的长度及分段25cm2.食管的生理狭窄★食管入口处(1.4cm)★气管分叉处(1.5-1.7cm)★膈食管裂孔处(1.6-1.9cm)3.食管分段•（1）.解剖分段•颈段（5cm）食管入口-------胸骨切迹•胸段（18cm）胸骨切迹------膈裂孔处•上胸段胸骨切迹-------主动脉弓上缘•中胸段主动脉上缘------肺下静脉•下胸段肺下静脉---------膈裂孔•腹段（2cm）膈裂孔----------贲门•（2）.临床分段•上段食管入口--------主动脉弓上缘•中段主动脉弓上缘--------肺下静脉•下段肺下静脉--------------贲门•（3）.1987年国际抗癌联盟分法•上段食管入口----主动脉弓上缘•中段主动脉弓上缘—到贲门中点以上•下段主动脉弓上缘—到贲门中点以下4.好发部位及发病率9.50%55.80%34.70%0%20%40%60%80%上段中段下段•鳞状上皮癌---------------95%•腺癌少见•未分化小细胞癌偶见5.病理分型及发病率50-60%15-20%10%5-10%髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型髓质型癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张，蕈伞型癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。溃疡型癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。缩窄型癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄。6.扩散和转移1）.直接扩散2）.淋巴转移(主要)：食管旁淋巴结气管旁淋巴结3）.血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。锁骨上、颈部淋巴结贲门、食管淋巴结示意图颈部、锁骨上气管旁隆突下肺门肺下韧带主动脉旁食管旁贲门胃左血管旁中国食管癌临床病理分期（1976）分期长度范围转移O不定限于粘膜层无早期Ⅰ〈3cm侵及粘膜下层无Ⅱ3-5cm侵及部分肌层无中期Ⅲ5cm侵及全肌层或外侵局部淋巴转移晚期Ⅳ5cm明显外侵远处淋巴结或血性转移国际抗癌联盟(UICC)食管癌TNM分期标准（与我国标准对照比较）国际TNM分期分期标准我国分期OTisN0M0OⅠT1N0M0ⅠT2N0M0ⅡⅡaT3N0M0T1N1M0ⅡbT2N1M0T3N1M0ⅢⅢT4任何NM0Ⅳ任何T任何NM1Ⅳ三.临床表现ClinicalManifestation早期表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感4.可无症状进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.呕吐3.胸背疼痛4.体重下降晚期表现1.侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血2.神经受累：声音嘶哑3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏四.诊断Diagnosis1.病史2.X线食管钡餐检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查1.病史2.X线食管钡餐检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查1.病史2.X线食管钡餐检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查五.鉴别诊断DifferentialDiagnosis早期(无吞咽困难者)1.食管炎Inflammationoftheesophagus2.食管憩室Diverticulumoftheesophagus3.食管静脉曲varicosityoftheesophagus一、食管炎Inflammationoftheesophagus▲胸骨后烧灼感或刺痛▲症状时好时坏▲X线无粘膜紊乱、破坏▲治疗可口服抗生素▲鉴别困难者可行食管镜或脱落细胞检查二、食管憩室Diverticulumoftheesophagus◆有胸闷和胸骨后灼痛◆吞咽不畅◆症状时轻时重◆X线钡餐食管壁向外突出的囊袋状阴影三、食管静脉曲张varicosityoftheesophagus◆常有门脉高压的症状如：肝脾大、腹水◆常伴有腹壁静脉怒胀◆X线检查示：食管粘膜呈串珠样或蚯蚓样改变食管蠕动良好进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤一、贲门失弛缓症Achalasiaofcardia病因不明,多数病人食管壁肌层间神经节发生变性或数目减少,胆碱能功能减退,食管蠕动减弱或消失,贲门不能松弛,以致食物淤积,食管扩张及肥厚,有时粘膜充血,发炎,甚至发生溃疡。少数病人可诱发癌变。临床表现好发青壮年（20—50），主要表现为吞咽不畅,胸骨后饱胀不适。病史长，症状时轻时重,与精神和情绪有关。X线显示食管下段呈光滑的鸟嘴样狭窄治疗1.药物疗法:解痉镇静药如阿托品、654-22.扩张治疗3.手术疗法:Hille二、食管良性狭窄：腐蚀性食管灼伤Benignstrictureofesophagus病史：有化学烧灼史强碱产生较严重的溶解性坏死强酸产生蛋白凝固性坏死X线检查：呈不规则细线样狭窄灼伤程度一级：病变仅限于食管壁浅层，粘膜充血水肿，上皮脱落，愈后不产生瘢痕。二级：病变较深，发生粘膜溃疡，愈后产生瘢痕狭窄。三级：全层受累，延及食管周围组织，造成严重狭窄，甚至穿孔。治疗早期处理：◆立即口服植物油和蛋白水保护食管及胃粘膜，早期使用肾上腺皮质激素及抗生素减轻症状，预防感染，减轻纤维组织增生和瘢痕形成。◆能进食者应----早进食◆不能进食者----补液、留置胃管◆扩张治疗◆手术治疗三、食管良性肿瘤Benigntumorofesophagus1.粘膜型：发生于粘膜或粘膜下，向腔内生长。息肉、纤维瘤及脂肪瘤。一般无症状，也可有进食哽咽感、疼痛或出血。食管X线钡餐及内窥镜可确诊。2.粘膜外型：发生于食管外、肌层中。最常见平滑肌瘤，多单发，常在食管下段或中段，病史长。X线检查示食管腔外压迫，粘膜光滑完整。内窥镜检查时注意不要取活检。食管平滑肌瘤特点：1.多单发2.病史长3.常于食管下段或中段，4.X线检查示食管腔外压迫，粘膜光滑完整。5.内窥镜检查时注意不要取活检预防prevention•50年代-------开始食管癌防治的研究。•80年代后期--------采用维生素和中草药等作化学治疗和人群干预实验。•具体措施：•1.病因学预防-----改良引水、防霉去毒、改良不良生活习惯、应用化学药物•2.发病学预防-----应用预防药物（维甲酸类化合物、维生素B2、B6、C、E、K等，积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变（食管炎、息肉、憩室等）。•3.开展防癌宣教、普及抗癌知识，在高发区人群作普查、筛查。六.治疗Treatment手术治疗Operativetherapy放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherapy其他Others手术治疗Operativetherapy放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherapy其他Others手术治疗Operativetherapy放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherapy其他Others手术治疗Operativetherapy放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherapy其他Others手术方法Operativemeans1.食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管)2.姑息术(转流术、胃造瘘术、腔内置管术)手术切除率58%-92%，死亡率5%，并发症6.3%-20.5%。手术后五年生存率18.1%—40.8%，早期可达90%五年生存率8%-30%十年生存率5.2%-24%手术适应症operativeindicationa.早期食管癌(Tis、TI）b.IIa、IIb（颈3cm、上胸5cm、下胸7cm）全身条件允许c.III，无明显远处转移，全身条件允许d.放疗后复发，病变范围不大，无明显远处转移，全身条件允许手术禁忌证：operativecontraindication•病变广泛，侵及邻近器官如气管、肺、纵隔）者造成声音嘶哑或穿孔者；•远处转移者；•严重心、肺、肝功能不全者；•恶病质。术后并发症complicationafteroperation1.吻合口瘘：最严重并发症2.吻合口狭窄3.乳糜胸4.返流性食管炎5.其它：胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓胸、膈疝、上消化道出血等单纯放疗：五年生存率上段8-16%术前放疗：目的：使癌肿及转移的淋巴结缩小，周围小的血管和小的淋巴管闭塞提高手术切除率，减少手术中播散术后放疗：术中切除不彻底者★单纯化疗：不能耐受手术、放疗的晚期病人★术前化疗：缩小病变，减少术中肿瘤扩散★术后化疗：以提高五年生存率•中医治疗•免疫治疗•基因治疗•激光治疗激光光动力学治疗激光烧灼治疗思考题:1.从流行病的角度谈谈食管癌的发病特点?2.在临床上如何去诊断食管癌?3.对有梗噎感或吞咽困难的患者在临床上如何鉴别食管癌?4.对一位食管癌的患者应如何治疗?早期X线表现1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺损4.小的龛影进展期X线表现1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏2.管壁僵硬，蠕动波消失3.较大的充盈缺损4.较大的龛影溃疡性食管癌内窥镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高80%d.染色检查(2%甲苯胺蓝,3%lugol碘液)食管拉网特点：a.简便（可用于普查）b.早期癌阳性率高90-95%c.分段拉网●上段（23-25cm）●中段（31-35）●下段（40-45cm）上中下