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胸腹腔镜下食管癌切除术护理查房心胸外科护理组护理查房内容护理治疗原则诊断与分型临床表现疾病简介病人资料护理问题与护理措施健康指导食管癌的概念食管癌是(esophagealcarcinoma)人类常见的恶性肿瘤，占食管肿瘤的90%以上，好发40岁以上，男性多于女性。在全部恶性肿瘤死亡回顾调查中仅次于胃癌而居第2位。据估计全世界每年大约有20万人死于食管癌，是对人民的生命和健康危害极大的最常见的恶性肿瘤之一。食管正常解剖食管癌的病因（一）化学物质亚硝酸盐（二）生物因素真菌感染（三）饮食刺激与食管损伤（四）营养不良和微量元素缺乏（五）遗传因素（六）人乳头状病毒症状概述食道癌早期症状1.咽下梗噎感2.胸骨后和剑突下疼痛较多见3.有食物下行缓慢并滞留的感觉4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显5.少数病人可有胸骨后闷胀不适、疼痛和喛气等症状食道癌中期症状1.进行性吞咽困难2.吞咽时胸骨后疼痛3.吐黏样痰。食道癌晚期症状1.进行性咽下困难2.食物反应常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。3.其他症状为癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹等食管癌的诊断食管癌的分型髓质型70%蕈伞型10%缩窄性4.4%溃疡性2.8%食管癌的转移途径直接转移转移途径淋巴转移血行转移食管癌的治疗原则手术治疗放射治疗化学治疗病人资料一般资料：患者男性，58岁，高中文化，主诉：进食后烧灼感30余年，胃镜发现食道占位6天，于2013年12月19日步行入我科。诊断：食管下段三分之一恶性肿瘤病人资料四史现病史患者诉进食后剑突下烧灼感，伴胸部疼痛30余年，每年发作2-3次，胃镜：距门齿40cm发现肿物，活检：中分化鳞癌。PET-CT:食管下段局限性管壁增厚考虑食管癌、左肺上叶慢性炎症，余未见转移。为进一步治疗，于2013-12-1908时20分入院既往史否认糖尿病、冠心病，否认传染病史，否认药物、食物过敏史。个人史生于本地，否认长期外地居住史，否认吸烟、饮酒。家族史否认家族中遗传疾病及类似病史。五方面病人资料饮食软食，食量偏少睡眠睡眠可，每天约6小时二便正常自理能力正常健康意识强病人资料六心理社会精神状态一般心理状态焦虑社交能力希望与人交往对疾病认识不了解疾病相关知识经济状况良好，有医保家庭关系和睦病人资料体格检查T：36.5℃P：60次／分R:18次／分BP:130／80mmHg体重:65kg身高:1.73m步入病房，神志清楚，查体合作，步态正常，全身皮肤及黏膜正常，双肺呼吸音清，心律齐，双下肢无水肿。特殊检查胃镜检查：距门齿40cm发现肿物。特殊检查：PET-CT:食管下段局限性管壁增厚考虑食管癌、左肺上叶慢性炎症活检病理：食管中分化鳞状细胞癌手术时间：2013年12月29日8:00麻醉方式：全麻单肺通气手术名称：胸腹腔镜联合下行食管癌根治术病人资料»术前»术后护理问题护理措施术前护理诊断P1P2知识缺乏与缺乏食管癌疾病相关知识有关焦虑与获知癌症后担心手术有关P1知识缺乏与缺乏食管癌手术前准备的相关知识有关2013-12-2009：00目标：患者能知晓相关知识I1呼吸训练：深呼吸和有效咳嗽完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。胃肠道准备:术前3-5天口服肠道抗生素，如：庆大霉素或新霉素等2013-12-2717：00O1患者知晓相关知识并能自行做深呼吸和有效咳嗽。P2焦虑与获知癌症、担心手术有关2013-12-2010:00目标：患者焦虑减轻I2﹡介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感；﹡介绍住院规章制度、责任护士、病区护士长、管床医生及科主任；﹡用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；﹡经常与病人交流和沟通，介绍新技术的优势，同类病人现身说法，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。2013-12-2815:30O2：患者焦虑症状减轻术后护理诊断P3有窒息的危险与全麻术后呕吐、喉头水肿、痰多、咳嗽无力有关；P4有生命体征改变的危险与手术创伤有关P5低效型呼吸形态与呼吸道分泌物增多有关P6有引流不畅的危险与管道脱出、堵塞有关术后护理诊断P7有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关P8体温升高与手术创伤、吻合口瘘有关P9营养失调与不能进食有关P10有下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关P3有窒息的危险与全麻术后呕吐、喉头水肿有关2013-12-2915:00目标：患者不发生窒息I3﹡术后松解衣领、头偏向一侧，以便口内分泌物及呕吐物容易流出，及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。﹡遵医嘱给氧。﹡术后随时观察呼吸情况、血氧饱和度，直到平稳。﹡观察有无紫绀的情况。2013-12-3015:00O3口腔分泌物能及时清除，患者未发生窒息。P4有生命体征改变的危险与手术创伤有关2013-12-2915:00目标：患者生命体征平稳I4﹡术后遵医嘱予Ⅰ级护理、心电监护、吸氧，病情平稳后取半卧位；﹡密切观察病人的生命体征的改变，每隔4小时测量生命体征并及时记录；﹡1小时巡视病房一次，出现异常加强巡视并及时汇报医生；﹡及时观察引流量的颜色、量及性质；2013-1-115:00O4停Ⅰ护改Ⅱ护，患者生命体征稳定。P5低效型呼吸形态与呼吸道分泌物增多有关2013-12-2915:00目标患者能及时清除呼吸道分泌物I5﹡麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽；﹡遵医嘱正确使用化痰的药物；﹡术后第二天予雾化吸入，取半卧位，鼓励患者咳嗽咳痰；﹡保持氧气持续的湿化，防止痰液干燥；﹡协助患者拍背咳痰；﹡合理安排输液速度。2013-12-3015:00O5患者能及时清除呼吸道分泌物。P6有引流不畅的危险与管道脱出、堵塞有关2013-12-2915:00目标管道不出现脱出和堵塞的现象I6﹡保持胃肠减压管通畅，每日更换负压吸引器；引流瓶处在低于床面的位置；﹡引流量大于600ml及时更换引流瓶；﹡外出检查时，必须双重夹闭引流管；﹡管道如不慎滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医生，防止空气进入胸腔引起气胸；﹡翻身时妥善固定引流管。2013-01-0710:00O6管道未出现脱出和堵塞的现象。食管癌术后各种管道胃管营养管颈内静脉管氧管腹腔引流管食管癌术后各种管道胸管纵膈尿管P8体温升高与手术创伤、吻合口瘘有关2013-12-2915:00目标患者经处理后，2-3天体温正常I8﹡告知患者及家属术后两天内体温偏高是属于正常，是手术后组织创伤、渗血吸收引起；﹡保持病室温度处于22℃左右；﹡松开棉被，冷毛巾敷于额头；﹡严密观察体温变化，高于38.5℃以上，可协助患者温水擦浴；2014-01-0710:00O8患者体温正常、未发生食管吻合口瘘P7有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关2013-12-2915:00目标患者住院期间不发生压疮I7﹡术后予水垫垫于臀部下面；﹡术后六小时后指导患者可以翻身，活动四肢；﹡每日更换清洁的衣服，保持皮肤清洁干燥；﹡保持床单位清洁无屑，及时更换床单位。2014-01-0710:00O7患者未出现压疮P9营养失调与不能进食有关2013-12-2915:00目标患者营养得到改善I9﹡术后第二天遵医嘱经空肠造瘘管注入流质100ml，每两小时一次，夜间十点后停止；﹡辅以水果汁、蔬菜汁，保证营养的全面摄入；﹡遵医嘱静脉输入营养。﹡合理安排输液种类及总量2014-01-1309:00O9患者体重减轻2Kg，无水电解质紊乱P10有下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关2013-12-2915:00目标患者不发生下肢深静脉血栓I10﹡术后6小时后，指导患者床上活动四肢；﹡嘱尽早下床活动，活动量逐渐增加；2014-01-0710:00O10患者未发生下肢深静脉血栓并发症—食管吻合口瘘原因★食道解剖特点：无浆膜覆盖，肌纤维纵行排列★食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血。★吻合口张力太大★感染、营养不良、低蛋白血症等多发生在术后5-10天临床表现呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状如高热、脉速、寒战、甚至休克处理★严密观察体温变化★立即禁食、禁饮★行胸腔闭式引流★遵医嘱应用抗生素及肠外营养支持★严密观察病情，必要时做好术前准备术后极为严重的并发症死亡率高达50%健康指导精神饮食洗浴活动疼痛反流进食后胸闷、气促吞咽困难进一步治疗术后随访及复查1-67-101、精神保持乐观的精神状态，以促进身体恢复。2、饮食术后7天开始进流质，15天进半流质，30天后进普食。进食不宜过快、过饱，少量多餐，细嚼慢咽，应避免吞咽大块纤维素及食团。3、活动术后一个月:避免较剧烈活动，逐渐增加活动量。术后三个月:可恢复工作（非体力）。4、洗浴拆线10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛术后1-3月内，刀口局部及周围可能有疼痛、不适，甚至同侧肩关节活动不便，这些多为正常术后反应。如有刀口局部红肿、隆起等，应请医生治疗。术后症状及不适6、反流﹡休息时不要平卧，胸部垫高，进食后不要马上躺下休息。睡眠时宜头高足低位。﹡药物治疗：奥美拉唑、吗丁啉7、进食后胸闷、气促大多数是进食后胸胃扩张所致，可少食多餐，随时间症状会逐渐减轻至消失。8、吞咽困难术后一个月内出现的吞咽困难多由于吻合口的炎症、水肿产生吻合口狭窄所致。可用以下方法治疗:﹡消除恐惧心理。﹡改善饮食性状。﹡口服3％盐水。﹡尽可能坚持进食，以食物扩张食管。﹡术后晚期出现吻合口狭窄可用扩张术解决。9、进一步治疗﹡采取预防性或进一步治疗，如化疗、放疗、生物治疗、中医中药治疗﹡由医生制定方案，病人回当地治疗10、术后随访及复查﹡术后2年内，每3-4个月复查一次﹡术后3-5年，每6个月复查一次﹡术后5年后，每年复查一次﹡有症状者应及时就诊予以相应的检查及治疗。患者于2013年01月24日痊愈出院。预防食管癌对策»不吃发霉变质食物»不吃过热、过烫食物»喝茶、喝粥以50℃以下为好»防止水源污染、改善水质»不吸烟、不饮烈性酒»补充人体所需的微量元素»多吃蔬菜水果，增加对维生素C的摄入»易感人群监视，普及防癌知识，提高防癌意识食道癌与饮食•少吃肉、多吃鱼、虾•少吃咸菜、咸肉（亚硝酸盐）•少吃熏烤煎炸食物（烟焦油）•不吃发霉的米、面、花生（黄曲霉素）•米淘洗干净•水缸里的存水应当隔2-3天更新一次•多吃含纤维素的食物（芹菜、韭菜、鲜枣、红薯）•炒菜时油不要放得太多，不吃或少吃过夜菜•不要图便宜买不新鲜或腐烂的蔬菜和水果健康饮食、从我做起、从现在做起！提问1、食道癌的主要临床表现？•早期：梗噎感•中晚期：进行性吞咽困难•晚期：声音嘶哑提问2、食道癌最严重并发症是什么？易发生在术后第几天？•严重并发症—食管吻合口瘘，多发生于术后5-10天提问3、哪些食物及行为易致食道癌？列举3-4种以上•咸菜、咸肉（亚硝酸盐）•熏烤煎炸食物（烟焦油）•发霉变质的米、面、花生（黄曲霉素）•不新鲜或腐烂的蔬菜和水果•饮食过热、过烫、过急（以50℃以下为好）•吸烟、饮烈性酒；提问4、为什么胸腹腔镜食管癌根治术临床上比较难于开展？•因为食管癌根治，包括肿物（食管的切除）和消化道的重建，牵涉到胸腔镜和腹腔镜技术，必须具有丰富的胸外科和普外科的腔镜技术和解剖知识，临床较难全面掌握。提问5、此患者实施的手术名称？目前这项新技术在全省所处地位？•手术名称：胸腹腔镜联合下食管癌根治术。•全省领先技术。•目前我科徐全主任已成功做了3例，均痊愈出院。谢谢聆听