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-1-目录1检验科上岗轮岗管理制度………2检验科工作制度………………………………3检验科值班与交接班制度（★）…………4检验科急查检验管理制度……………………5检验科质量管理制度…………………………6检验科查对制度（★）…………7检验科标本管理制度……………………8检验科不合格样本管理制度（★）…………9检验科室内质控工作制度（★）…………10检验科室间质评管理制度………………11检验结果复检制度………………………12检验报告管理制度（★）……13检验科试剂管理制度……………………14检验科仪器设备管理制度……………15检验科信息系统管理制度……………16检验科安全管理制度…………………………17检验科危险品管理制度…………………18检验科消毒管理制度（★）………………19检验科职业安全防护制度……………………20检验科职工技术及健康档案管理制度……21检验科废物处置管理制度…………………22检验科菌（毒）种管理制度……………23检验科医院感染监测制度……………………24检验科与临床沟通制度（★）……………………25检验科危急值报告与管理制度（★）………26检验科新技术、新项目管理制度（★）……27检验科外包项目管理制度…………………28检验科差错事故及投诉处理制度……-2-29检验科窗口服务规范及流程……………30检验科职工教学培训管理制度…………31检验科职工外出参加学术会议管理制度…32检验科外来进修、实习管理制度………33检验科科研管理制度…………………34检验科医疗安全（不良）事件管理及报告流程（★）35检验科考核制度…………………………36检验科绩效工资及奖罚管理制度………37检验科应急预案……………………3838检验科组织机构（岗位职责）…………………………………………………47-3-检验科上岗轮岗管理制度一、从事临床检验工作的专业技术人员应当具有医学检验专业大专以上学历,并取得医学检验专业技术职务任职资格。二、新职工进科前3个月为学习期，接受岗前培训，内容包括医院和科室规章制度、质量管理体系文件、安全防护等。熟悉科内相关制度和各种操作、诊疗常规和作业指导书，明确职责，掌握各种检验样本的采集、保存、检验方法。新职工岗前培训纳入到科室培训计划中，由教学培训管理组负责制定培训计划和培训大纲，并组织实施。三、新职工岗前培训完成，接受考核合格，并取得专业技术职务任职资格的正式上岗，由科主任授权相应工作。暂未取得专业技术职务任职资格的，可参加科室辅助工作，无报告签发权。四、为保证科室基础工作的开展和满足门诊、急诊、儿童医院化验室的一线工作需要，初、中级技术人员原则上不固定岗位，每年初由科主任安排在各专业组间轮换，每年根据实际工作情况确定轮换人员数量和名单。五、除因科室具体工作需要，取得任职资格证的40岁以下检验技术人员均需参加科室夜班工作；40岁以上人员自愿参加。六、科室女职工在不违反计生政策前提下，从怀孕第7个月起至哺乳期结束（孩子满周岁），可以不参与科室夜班工作。七、高级技术人员相对固定专业工作。八、特殊岗位的上岗人员需取得规定的相应资质，如基因实验室、艾滋病初筛实验室、生殖医学实验室等。九、科室工作人员的工作实行科主任授权管理制。科主任授权各专业组长每年对本专业待上岗人员进行培训考核，考核合格后，科主任对其授权准予上岗。授权实行动态管理，当工作人员岗位发生变化时，重新考核和授权相应工作。十、如科室职工有外出长期进修需要，需提前向科主任提出申请，科主任根据科室情况决定是否安排其参加。进修结束后，根据进修及科室实际情况合理安排岗位，并重新进行考核授权。检验科工作制度一、在主管院长领导下，实行科主任负责制，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任人。二、贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范。恪守医疗服务职业道德，努力钻研业务，全心全意为病人和临床服务。三、检验科承担医院临床诊疗的常规检验项目。由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划地对在职人员进行技能培训及考核。四、定期讨论在贯彻医院的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施。五、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。六、接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格以及各项信-4-息是否一致，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。七、严格检验报告授权制度和审签、发放制度，严重异常标本和可疑结果实行复检制度，建立检验“危急值”报告程序，保障医疗安全。严格遵守卫生部关于检验结果回报时间的规定。八、登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，检验报告要双签字(单人岗除外)。临床或病人对检验结果如果有疑问，及时查找原因，进行相应处理。九、使用的仪器、试剂和耗材由医院统一购置,要求符合国家相关规定，符合质量标准。操作人员严格遵守操作规程，定期检查试剂和校准仪器。十、建立全面质量管理与持续改进制度。加强室内质量控制，科内质量检查规范化。改善分析前、后的质量管理，加强与临床沟通。积极参加室间质评，保证室间质评达标。十一、认真接受和处理病人和临床的投诉，提高服务质量。十二、提高生物安全防护意识，严格执行医院感染管理制度。工作人员严格遵守安全防护规程。标本按操作程序作好测定、保存处理。严格遵守废弃物处理的制度，防止医院内感染及其它生物安全事故。十三、加强与临床的沟通，积极配合医疗、科研，引进新技术、新项目，满足临床诊疗活动需要。检验科值班与交接班制度（★）为规范检验过程控制，保证工作的连续性，使病人在就诊过程中得到及时、准确的检验结果，制定检验科值班与交接班制度。科室成立考勤绩效管理小组，在分管主任领导下负责排班和考勤工作。考勤绩效管理小组职责见《质量手册》“组织和管理-5.4.5.1、5.4.5.2和5.4.5.10”。一、值班制度1.值班人员必须取得所在岗位需要的专业任职资格，具有独立应对突发事件的能力，未取得任职资格人员不能单独值班。2.每月末首先由科室考勤管理员安排下个月的夜班值班表，然后各专业组考勤员根据夜班表安排本组下个月的排班，交科室考勤管理员，考勤管理员收集后报科主任。3.如职工因特殊情况不能参与下个月正常值班，需提前告知排班人员。因个人原因不能按排班表的安排按时到岗，需自行联系替班人员，并报告专业组长。4.值班人员严格按照排班表值班，不得随意换班。如因特殊情况确需换班，在不影响正常工作前提下，填写换班申请单，经批准，将申请单交考勤管理组后方可换班。组内换班，需经本专业组组长审批，涉及两个专业组的组间换班，需经两组专业组长批准后，报分管主任审批。未经批准私自换班，原值班人员视同缺勤。5.值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守。因工作需要等暂离工作岗位时，需向组长或组长指定人员请假，说明去向。如离开岗位时间超过30分钟，需向分管主任请假。夜间值班人员如因工作需要暂离岗位，应标明去向和联系电话。6.值班人员应认真做好所在岗位的检验工作，急诊优先，做到快速、准确、服务优良。7.值班期间遇有特殊情况，应及时向组长或科主任报告，必要时报告医院总值班，以-5-求妥善处理。8.急诊化验室、儿童医院化验室实行24小时值班，各班次间做好当面交接工作。夜间值班人员要检查门铃是否正常工作。发生紧急情况时，按《检验科夜间值班应急预案》处置。9.值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理，如造成不良后果，按科室和医院的相关制度处罚。二、交接班制度1.检验科各岗位都应执行交接班制度。2.急诊化验室、儿童医院化验室早、中、晚，以及其它各午班岗与下午值班人员间需必须当面交接，并共同填写交接班记录。3.交接班过程中，值班检验人员会同接班人员检查仪器是否工作正常，试剂量是否足够，是否有遗留标本，以及其它一切与工作相关内容，发现问题共同处理，必要时向组长或分管主任汇报。4.交接班人员按交接班记录表内容逐项填写交接记录，双方核实无误并签字后，当班人员方可离开。5.接班人员要按时接班，不得拖延接班时间。如接班人员未到，当班人员不得离开。6.对因未严格执行交接班导致的不良后果，明确责任，按科室相关制度处罚。检验科急查检验管理制度一、急查检验工作的要求1.急查检验工作24小时运行，检验人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守。2.检验人员接到急查检验申请或标本后，立即进行标本的采集、核对、签收和信息录入工作，而后进行检验。3.急查样本检验完成并审核结果后，检验人员及时发放报告单。4.根据医院工作的实际情况，为方便临床，每日正常工作时间的急查样本可以送综合楼三楼检验科或急诊化验室检测。非正常工作时间（中午和晚上）急查样本送急诊化验室检测。5.儿童医院的急查样本由儿童医院化验室负责检测，无法检测的急查项目由急诊化验室负责检测。二、急查检验项目范围急查检验项目由检验科和临床科室根据临床需要共同商定，急查检验项目及报告时间见下表：急诊检验项目与结果报告时间列表项目名称报告时间血常规≤30分钟尿常规≤30分钟大便常规+隐血试验≤30分钟尿妊娠试验(HCG)≤30分钟-6-血气分析≤30分钟血型鉴定≤30分钟胃液、呕吐物等的潜血试验≤30分钟脑脊液常规检查≤60分钟凝血四项（PT、APTT、FIB、TT）≤60分钟血糖(GLU)≤60分钟肾功（Urea、Cr）≤60分钟心肌酶（AST、LDH、CK、CK-MB）≤60分钟小生化（K+、Na+、CL-、Ca++、CO2）≤60分钟谷草转氨酶（AST）≤60分钟谷丙转氨酶（ALT）≤60分钟总胆红素（TBIL）≤60分钟直接胆红素(DBIL)≤60分钟淀粉酶(AMY)（血、尿）≤60分钟胆碱酯酶（CHE）≤60分钟心肌三合一（TNI、CK-MB质量、MYO）≤60分钟降钙素原(PCT)≤60分钟C反应蛋白(CRP)≤60分钟D-二聚体≤60分钟三、绿色通道样本管理1.对绿色通道样本要优先化验，不得推诿。2.要先化验、登记和发放报告，然后联系相关临床医护人员进行补交费或记账。3.对急性心肌梗死、急性创伤、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、急性心衰、急性脑卒中等重点病种，生化、凝血项目45分钟内发放报告。检验科质量管理制度为规范检验科质量管理，保证每一项检验结果的准确性，制定本制度。一、本制度用以监控和评价每项检验方法的分析过程质量，确保病人检验结果的准确性和可靠性。二、使用良好的测定方法、设备、仪器、试剂、材料和辅助品，保证获得准确而可靠的检验结果。三、操作人员上岗前应仔细阅读仪器说明书或接受良好的培训，必须有高度的责任心和事业心。四、建立操作手册，按此手册进行检验操作。所有操作手册必须由实验室主任认可、签名和注明日期。方法的任何改变都必须由主任认可、签名、注明日期。-7-五、检验科采用量值溯源、校准验证、能力验证或室间质评、实验室间比对的方式保证每一项结果的准确性。六、在引用新方法对病人样品检验前，应根据具体情况对方法的下列操作特性进行全部或部分验证：准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰试验、回收试验、特异性，病人检验结果的可报告范围、参考范围等，并建立校准和控制方法。新方法的材料应完整。由主任认可、签名后方可生效。七、定期进行设备保养和功能检查，并建立仪器操作手册以使设备、仪器和检测系统保持完善的实验性能，保证准确和可靠的结果和报告。八、明确在标本采集前对病人的要求，保证收集符合要求的标本。建立标本采集、运送、接收、登记及处理的质量管理制度，确保分析前标本准确无误。九、各专业组制定测定方法的质量控制制度。包括所需的质控品的类型、使用频率、使用的控制规则、靶值和控制范围。每天报告病人检验结果前，质控结果必须在控制下。失控必须有记录，有纠正措施。保留所有质量控制工作的记录，保存期5年。质控品结果不在实验室建立的可接受范围内时，应对最后一次可接受控制结果以后的病人结果作评价，确定这些病人结果是否受影响；必要时对这些样本重新检测，并召回已发放的报告单，重新发放结果准确的报告单。十、认真参加由国家卫生部临床检