8功能性胃肠病

功能性胃肠病FunctionalGsastrointestinalDisorders功能性胃肠病概念人类疾病可以分为两大类，即器质性疾病和功能性疾病凡有解剖学结构异常并产生相应症状体征者称器质性疾病;功能性胃肠病是以消化系统症状为临床表现，应用生化、影像学和内镜检查等并未发现有器质性病变或不能用器质性疾病解释症状的一组胃肠道疾病。定义：是一组胃肠道功能紊乱综合征，具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状，常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等，慢性或反复发作，临床上无法找到可解释症状的病理解剖学或生物化学异常涉及的部位包括咽、食管、胃、胆道、oddi括约肌、小肠和（或）大肠、肛门等，因症状特征而有不同命名。我国采用罗马III标准命名分类，临床上，以功能性消化不良和肠易激综合征多见。功能性胃肠病诊断标准罗马委员会早在15-20年前就开始收集、修改和更新FGID分类系统的相关信息，并先后制定了罗马I、II、III标准1980年代，国际上已经对FGID进行研讨1989年发表罗马I诊断标准1999年推出了FGID罗马II标准2006年发布罗马III标准2016年罗马IV标准Rome发展之路GastroenterologyInternationalJournal1989199019941999200020061stIBScriteria1992-19955RomeIpublications2003RomeFoundationGastroenterologySupplement+RomeIIIBookDegnonAssoc.1stFGIDclassificationRomeIBookLittleBrownRomeIIGutSupplementRomeIIBookDegnonAssoc.2016RomeIVFGID罗马II-19997类A.功能性食管病（6）A1.癔球感A2.反刍综合症A3.食管源性功能性胸痛A4.功能性烧心A5.功能性吞咽困难A6.非特异性食管疾病B.功能性胃十二指肠病（3）B1.功能性消化不良B2.吞气症B3.功能性呕吐C.功能性肠病（5）C1.肠易激综合征C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病D.功能性腹痛（2）D1.功能性腹痛综合征D2.非特异性腹痛E.胰胆功能性病（2）E1.胆囊功能障碍E2.Oddi括约肌功能障碍F.功能性肛门直肠病（3）F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.盆底功能障碍G.儿童的功能性胃肠病（13）FGIDs新分类罗马III2006成人6类A.功能性食管病（4）A1.功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症B.功能性胃十二指肠病（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性嗳气症-吞气症非特异性B3.功能性恶心和呕吐症-特发性、功能性、周期性B4.成人反刍综合征D.功能性腹痛综合征（1）E.胆囊和SO功能障碍（3）E1.胆囊功能障碍E2.胆道SO功能障碍E3.胰管SO功能障碍F.功能性肛门直肠病（7）F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.功能性排便障碍C.功能性肠病（5）C1.肠易激综合征C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病ROMEIII2006DDWFGIDs新分类罗马III2006（儿童2类）G.新生儿和婴幼儿功能性疾病（7）G1.婴儿反胃G2.婴儿反刍综合征G3.周期性呕吐综合征G4.婴儿腹痛G5.功能性腹泻G6.婴儿排便困难G7.功能性便秘H.儿童和青少年功能性疾病（10）H1.呕吐和吞气症H1a.青少年反刍综合征H1b.周期性呕吐综合征H1c.吞气症H2.功能性胃肠病相关的腹痛H2a.功能性消化不良H2b.肠易激综合征H2c.腹型偏头痛H2d.儿童功能性腹痛H2d1.儿童功能性腹痛综合征H3.便秘和失禁H3a.功能性便秘H3b.非潴留性粪便失禁ROMEIII2006DDW功能性胃肠病的病理生理学遗传因素某些人可能注定会发展为FGID，而对于其他人，环境因素可能更重要遗传因子可通过多种途径影响FGID环境因素和心理因素心理因素不用来定义和诊断，但的确会影响FGID的发生动力异常在正常人，严重的心理或环境压力可使食管、胃、小肠和结肠的运动加快，与正常人相比，FGID患者的特点是遇到压力后胃肠运动加快功能性胃肠病的病理生理学内脏高敏感性内脏高敏感有助于解释为什么许多胃肠疾病的疼痛和胃肠道运动相关性差，这些患者在肠道充气腹胀时痛阈降低，并可使内脏痛的躯体区域扩大黏膜免疫、炎症、肠道菌群是FGID胃肠症状产生的基础，大约一半IBS患者活化的粘膜中炎症细胞增加，一些IBS患者肠道中可能存在细菌过度生长，菌群对FGID的影响还需要进一步研究脑肠轴双向作用脑肠轴通过双向信息传递将胃肠道功能与中枢的情感和认知中心联系在一起，外部或内部的感受信息可影响胃肠道感觉、运动、分泌和炎症，胃肠道的信息也会影响痛觉中枢、情绪和行为。FGID-ConceptualModelPhysiology•Motility•Sensation•Inflammation•AlteredbacterialfloraFGID•Symptoms•BehaviorBrainCNSGutENSPsychosocialFactors•LIfestress•Psychologicstate•Coping•SocialsupportEarlyLife•Genetics•EnvironmentOutcome•Medications•MDvisits•Dailyfunction•QualityoflifeDrossmanDA.Gastroenterology2006;130:1377-90.FGID的生物-心理-社会发病模式生理•动力感觉•炎症菌群FGID•症状•行为CNSENS心理社会因素•心理状态•竞争应激•负性事件•社会支持早年生活•遗传学•环境结果•用药•就诊•每日的功能•生活质量功能性消化不良定义指具有上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹部饱胀和早饱感伴食欲不振，嗳气、恶心或呕吐等上消化道症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征在普通人群中占19-41%。功能性消化不良（FD）消化不良定义：位于上腹正中的疼痛或不适70%内镜检查等未经调查的消化不良器质性消化不良（OD）（溃疡，食道炎，癌症…）FDRomeIII-定义无器质性疾患之证据FD：一种或多种令人烦恼的症状在诊断前至少6个月内出现上述症状，上述症状在近三个月内持续存在餐后饱胀早饱上腹部疼痛上腹部烧灼感300例消化不良内镜诊断病因构成吴改玲等中华消化杂志2003FD51.00%11.67%9.33%4.67%2.33%4.33%2.33%11.33%3.00%FD糜烂性胃炎溃疡病萎缩性胃炎十二指肠球炎胃食道息肉及粘膜下疾病胃十二指肠恶性肿瘤肝胆胰疾病甲亢甲低及糖尿病FunctionalDyspepsiaFDPDSEPSPostprandialDistressSyndromeEpigastricPainSyndromeFD定义保持了临床实用性PDS和EPS用于研究时应以因子分析和专家意见为基础FD分型RomeII-分型溃疡样FD（上腹痛为主）运动障碍样FD（上腹不适为主,可有早饱、胃胀、上腹胀或恶心）非特异性FD（未能归入上两类者）RomeIII-分型餐后功能不适综合征(PDS)——与进餐相关的FD早饱餐后饱胀上腹部疼痛综合征(EPS)——与进餐无关的FD上腹部疼痛上腹部烧灼餐后不适综合征(PDS)的诊断标准必须包括以下之一餐后饱胀不适进食普通餐量后一周至少发作数次过早饱足影响正常进餐量一周至少发作数次或标准:就诊前至少6个月中症状至少持续3月ROMEIII上腹痛综合征(EPS)诊断标准必须包括以下条件：疼痛或烧灼间断性上腹部，至少中等程度，至少一周1次并且无：泛发性的或位于其他腹部或胸部等区域排便或排气后可缓解符合胆结石或Oddi括约肌功能紊乱的标准必须满足至少在6个月中近3个月症状持续的诊断标准ROMEⅢFD在700例连续发病患者中的症状100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%缺少或轻度相关或严重普遍性患者百分率100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%饱胀胃气胀疼痛早饱恶心嗳气体重减轻上腹部烧灼呕吐SlidesfromJ.TACK.M.D.ph.DFD症状发生时间Bisschopsetal.,submitted病因和发病机制一，运动障碍二，内脏高敏感性三，胃酸分泌四，Hp感染五，精神心理因素六，其他：脑力劳动、工作紧张、睡眠状况差、服用（NSAID）药物和饮食不当等FD症状的病理生理的基础Tacketal.Gastroenterology2004;127:1239早饱和体重减轻23％胃排空延迟35％对刺激高敏40％胃调节障碍恶心、呕吐和餐后饱胀感疼痛、打嗝和体重减轻临床表现一，症状（1）上胃肠道消化不良症状：餐后饱胀、早饱感、上腹部疼痛和上腹部烧灼感，伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。常以某一种或某一组症状为主，在病程中症状也可以发生变化。以餐后饱胀、早饱感和上腹部疼痛最常见。（2）神经精神症状：可有失眠、焦虑、抑郁、恐惧、头痛、注意力不集中以及疑病等。二、体征无特异性，部分病人有中上腹压痛。诊断三、诊断程序：FD为排除性诊断，首先应判断患者有无提示器质性病变的消化不良报警症状，包括：消瘦、贫血、上腹部包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄大于40岁初发病、有肿瘤家族史，没有报警症状的课选择基本检查，可先予2-4周经验性治疗观察疗效对治疗无效者安排进一步检查，以及进行心理评估了解患者有无精神心理障碍，必要时可选择胃功能、胶囊内镜、小肠镜检查。要进行全面病史采集和体格检查。鉴别诊断需要与胃食管反流病、慢性胃炎、消化性溃疡、肝胆胰腺等器质性疾病引起的消化不了，特别是消化道肿瘤，以及其他疾病引起的胃肠道功能紊乱、药物引起的消化不良鉴别，不同部位的功能性疾病可以重叠存在。治疗一，一般治疗认识病情，生活规律，注意饮食，戒除烟酒，避免服用NSAID药物，去除发病饮因素，保证睡眠，保持良好的心态。治疗二，药物治疗1，抗酸剂：氢氧化铝、铝碳酸镁2，抑酸剂：H2RAPPI西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。3，助消化药复方消化酶及益生菌4，根除HP治疗尚有很大争议根除HP可使部分FD患者的症状得到改善5，抗抑郁药三环类及选择性5-HT4再摄取抑制剂（舍曲林、氟西丁）6，促动力剂多巴胺受体拮抗剂胃复安吗丁啉伊托必利5-HT4受体激动剂莫沙必利西沙必利红霉素类具有胃动素样作用治疗三，精神心理治疗行为治疗、认知治疗及心理干预可能对本病患者有益FD对治疗反应的潜在影响与进餐相关(PDS)促胃动力药抑酸药内镜检查消化不良症状OD70%FD(如果HP为阳性,则根除之)与进餐无关(EPS)抑酸药促胃动力药如果为难治则采用TCA治疗消化不良诊治流程报警症状怀疑器质疾病心理障碍与进餐关系动力和我/感知障碍相关消化不良进一步检查抑酸2W相应治疗酸相关疾病有有效无效餐后出现/加重餐后减轻无无无效消化不良动力/感觉调节治疗2W有有效肠易激综合征的定义是一种以腹痛、腹部不适伴排便习惯和性状改变为特征的功能性肠病，缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常等。肠易激综合征（IBS）RomeIII-定义近3个月至少每月有3天出现反复腹痛或不适且伴下列3项中的2项:发作与大便次数改变有关排便后缓解发作与大便性状改变有关诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准研究或临床验证时，疼痛或腹部不适频率至少一周2天作为进入筛选期的条件IBS分型RomeII-分型腹泻为主型(大便次数多于每日3次、水样便或糊状便、便急)便秘为主型(大便次数少于每周3次、硬块便、费力、排便不净感)RomeIII-分型推荐腹泻、便秘及混合