医院科室管理考核办法

共享知识分享快乐卑微如蝼蚁、坚强似大象医院科室综合目标管理考核办法为进一步加强医院内涵建设，提高医疗服务质量，改善医院管理，提升医院综合竞争力，保持医院可持续发展，特制定科室综合目标管理考核办法。一、考核内容综合目标管理考核包括行为规范考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、职能科室考核。二、考核时间每月5～7日，8日出考核结果。三、考核小组组长：院长副组长：行政副院长、业务副院长。成员：各职能科室科长（主任）、临床及医技科室主任及护士长。考核办公室：设在人力资源科，主任由人力资源科长兼任。四、考核办法：1、综合目标考核由医院考核办公室牵头组织考核，采取月度考核及平时抽查相结合，每月统计，半年/年终汇总。2、行为规范考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核由组长、副组长组织相关考核成员进行考核。3、职能科室考核由考核小组组长、副组长进行考核。五、考核兑现1、考核结果每个月以现金形式兑现，奖励的金额打入个人银行卡中；处罚的金额将按绩效工资、基础工资顺序，从个人工资中扣除。2、兑现流程：每月由人力资源科统计考核结果，上报主管院长、共享知识分享快乐卑微如蝼蚁、坚强似大象院长审核批准，财务科执行。五、发生医疗、护理过错后立即补救，在第一时间主动报告、处理，当事人认识较好，且未对病人造成后果，无不良影响的，科室书面上报调查、善后处理及科内讨论情况，院部备案后不与科室考核分挂钩，也不追究个人责任。医疗赔偿按医院相关条例执行。六、考核结果折算成分数（一元为一分）作为个人评比、晋升、加薪重要依据。七、综合目标管理考核标准：（一）行为规范考核标准表1（二）医疗质量考核标准表2（三）护理质量考核标准表3（四）院内感染考核标准表4（五）职能科室考核标准表5七、本综合目标管理办法自2018年9月1日起试行，试行期3个月。共享知识分享快乐卑微如蝼蚁、坚强似大象行为规范考核标准（表1）考核项目考核标准评分标准考核部门/科室奖惩（元）奖励在医疗服务中，坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受群众赞扬的；由于医德医风好，技术精良收到病人表扬信/感谢信（每封）人力资源科20收到锦旗/牌匾（每例）人力资源科100拒收红包并且上交财务科，退还病人财务科50及时发现重大事故苗头，阻止了事故或严重差错的发生，使医院或病员免受重大损失者总务保卫科100-500在各种意外事件发生时，爱护医院财产，见义勇为，保护了医院财产和群众利益，避免或减轻了损失者总务保卫科20-200在改善服务或管理方面献计献策且被采纳，效果突出的院办50-500在国家正式期刊发表论文，需以医院名义发布。以篇论文复印件为准医务科100元/篇项目推广（按医院相关规定）科室管理举措被护理部或医院推广（科室小创新、小发明）院办50竞赛活动：区级、市级、省级活动个人、集体1.2.3等奖分别人力资源科100、300、500开展新技术，新项目，为医院增加经济效益经医院确认医务科单独奖励考勤/规章/规范遵守医院各项规章制度，不早退、不迟到、不串岗、服从工作分工安排未遵守医院各项规章制度院办-5元迟到/早退/串岗/聚众聊天人力资源科-5元工作时间干与工作无关事人力资源科-5元不服从工作安排人力资源科-5元诊室、窗口准时开诊、开窗；维持诊疗秩序，做到首问、首诊负责制，保护病人隐私未提前5分钟开诊医务科-5元未保护病人隐私医务科-5元未做到首问、首诊负责制医务科-5元服务行为规范仪表仪容端庄精神状态差、拖沓、表情淡漠院办-5元上班头发披肩或凌乱或使用夸张发饰，穿拖鞋、里衣外露、化浓妆等院办-5元共享知识分享快乐卑微如蝼蚁、坚强似大象未按要求统一着装工作服院办-5穿工作服进入食堂用餐或外出总务保卫科-5未按要求佩戴工号牌院办-5积极主动、有效服务未主动热情迎接院办、医务科、护理部-5未使用基本文明用语（您好/请坐/请慢走等）院办、医务科、护理部-5未做到微笑服务院办、医务科、护理部-5服务态度和蔼、主动积极，有问必答服务态度生硬院办、医务科、护理部-5未主动提供所需基础服务院办、医务科、护理部-5未主动告知注意事项及未做好解释工作院办、医务科、护理部-5对询问或要求不予回应或置之不理院办、医务科、护理部-10患者满意度调查每月客服部对门诊患者进行满意度调查，满意度率低于90%；客服部-20每月客服部对出院患者进行电话回访满意度调查，满意度率低于90%；客服部-20下班时间到后没有耐心接待好最后一名客户医务科-20合理安排工作，减少客户等待时间，提高工作效率.工作效率欠缺，客户等候时间过久，或规定时间内未完成工作，导致客户不满医务科-10上海专家服务专家方面与专家工作中对接工作落实不到位的院办-20需要后续跟踪的客户，没有跟踪造成流失院办-20没有及时反馈专家提出的问题，并进行整改的院办-20安全防范节水节电科室无人情况下，水电未及时关闭，造成浪费总务保卫科-10防火防盗私自乱接电源，科室内有易燃总务保卫科-10共享知识分享快乐卑微如蝼蚁、坚强似大象易爆物品，有火源禁烟卫生在禁烟区域抽烟总务保卫科-20环境卫生工作环境整洁、卫生，办公室工作台面物品堆放有序；无乱张贴现象一项出现问题总务保卫科-10服务投诉服务零投诉（包括来电、来访、信访件等）与客户有争吵举动医务科/护理部-100沟通不到位引起投诉-2态度问题（硬、顶、推、拖等），一项扣-10共享知识分享快乐卑微如蝼蚁、坚强似大象医疗质量考核标准（表2）考核项目考核内容考核方法考核部门考核标准患者安全有患者安全目标及具体措施并落实查看资料、提问、查看病历及记录本医务科无目标及措施扣5元；无事故防范处理预案扣3元；无投诉机制流程扣2元；措施与预案不落实扣5元/项；检查、点评、会议记录不符要求记录不全2元/项。有医疗事故防范与处理预案并落实有医疗投诉处理机制流程每月一次安全检查，分析、反馈、持续改进每季度总结、点评、分析，改进。每半年召开一次安全工作会议。服务完善中医常见病诊疗规范与技术操作常规查看资料及现场医务科诊疗常规与技术操作规范不健全扣5元/项建立病历书写质量标准，规范病历、处方书写病历书写不标准扣10元/份教育培训有全院业务培训计划查看资料医务科未参加培训每次扣10元/人；考试不及格扣10元/人培训内容齐全含三基知识与技能、核心制度、患者安全、法律法规、中医知识等提问每季组织一次培训、考核，记录资料齐全。考试应急管理每半年一次应急培训和演练，有记录。现场抽查医务科应急演练未根据规范做到位，每错一处扣10元；技术管理建立医疗人员技术档案并做好管理，协助做好备案或注册变更；查看资料医务科档案不全扣1元；有医师定期考核的方案，并组织实施。无考核方案扣1元。建立外请专家管理规定查看资料制度不全扣1元；有特殊手术的审批制度及登记规定未落实扣1元；有医疗技术目录及手术分级管理制度并动态管记录登记不全扣1元；共享知识分享快乐卑微如蝼蚁、坚强似大象理。做好新技术新业务准入审批。未动态管理扣1元。专家对接落实、监督与上海专家对接流程查看现场与资料医务科落实不力扣5元不及时解决问题扣2元/次组织协调妥善协调处置医疗事故、医患纠纷，医疗投诉查看记录医务科处置不力扣0.5元/次组织重大抢救和疑难危重病人的院内外会诊、转诊。查看记录组织不当扣0.5元/次；记录不全扣1元。负责医政方面对外沟通联络，加入各质控组织、参与质控查看资料沟通不畅扣1元；落实主管部门相关要求未传达落实相关要求扣每次扣5元。对内医疗工作协调及与其他科室的协助沟通查看记录、询问协调沟通不当5元/次医保政策实施根据医疗保险定点医疗合同及要求，制定医院的实施方案及细则，报请院领导批准后执行查看资料医务科/医保科无实施方案扣3元；未实施扣5元；记录不全扣2元在接到各类医疗保险部门的变更要求时，应在24小时内通知到医院各相关科室。查看资料与现场未及时通知更改扣2元/次按照医保政策相关要求及规定，严格审核参保对象的报销范围。误差率不超过千分之一。不出现医保事故。查看工作记录不审核扣5元；审核不到位扣2元；出现医保事故根据责任情况另行处罚指导临床医保知识培训每半年一次，宣传医保政策查看资料与现场提问医保科未培训扣3元；记录不全扣2元深入临床科室宣传医保政策，指导临床医师满足医保要求。每月下令床不少于4次查看记录与现场询问下临床少一次扣2元；记录不全扣2元工作做好院内医保协调工作，做好病人服务工作。查工作记录医保科患者对医保工作不满意每次扣3元。共享知识分享快乐卑微如蝼蚁、坚强似大象护理质量考核评分标准（表3）考核项目考核内容考核方法考核部门考核标准服务态度1、满意度：服务质量满意度≥95%医院护理部、对临床科室每季进行病人满意度调查汇总进行考核，护理部每下降1%，扣5元2、护理投诉：以投诉事件记录为依据1、经职能科室或护理部认定为准每一起扣5元，院长热线投诉（或批评），经认定成立的，一次扣5元2、如投诉内容涉及护理纠纷，则以护理纠纷为标准扣分。会议每月召开全院护士长会议一次。按时召开护理不良事件分析会，严重事件及时向院长汇报查会议记录（有时间、内容、参会人员签到）有原因分析、防范措施和定性及处理意见护理部每少一次扣10元，记录内容少一项扣5元持证上岗有护理人员执业资质、特殊护理岗位有资质要求（持证上岗）、有审核规定与程序。在职护士因本人原因不愿意注册，现场检查查出一次扣20元（四）护理质量管理指标（以各省市护理质控标准为依据）护理质量管理指标、以省、市、地区护理质控标准为依据，制定符合本医院的质量标准查看医院的质控检查及业务查房记录护理部一项不符合要求扣5元1、健康教育。2、专科护理。3、基础护理。4、分级护理5、病区管理。6、门诊管理。7、手术室管理8、供应室管理9、急救物品10、护理服务11、护理文书质检。12、急诊科管理13、皮肤压疮管理14、危重病人管理15、质控检查资料填写情况及存档。16、行为规范质检。共享知识分享快乐卑微如蝼蚁、坚强似大象17、实习带教质检。18、夜查房质量。19、日检查质量。20、重点科室管理。21、患者安全患者安全有护理风险预案并实施。组织风险预案演练。对新开展的护理技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低护理技术风险。查看预案演练记录。护理人员知晓相关预案和处置流程。护理部无记录扣5元护理人员不知晓处置流程扣5元全面落实患者安全目标：1、正确识别患者身份。2、强化手术安全核查。3、确保用药安全。4、减少医院相关性感染。5、落实临床“危急值”管理制度。6、加强医务人员有效沟通。7、防范与减少意外伤害8、鼓励患者参与患者安全。9、主动报告患者安全事件。10、加强医学装备及信息系统安全管理查看患者是否佩戴手腕带，在治疗护理过程中是否使用两种以上标识认定。查看手术安全核查表，包括标记手术部位.（不推荐“X”“+”作为手术部位标记.要求标记≠有进针点）查看药品管理程序，对毒麻药品、高浓度电解质、易混淆的管理贮存.查看临床“危急值”管理制度的落实情况.查看高风险人群（跌倒、坠床、压力性损伤）的风险管理.护理部一项不符合要求扣5元护理事件（含护理并发症）以纠纷评析及护理质量委员会讨论结果为依据1、经上级医学会鉴定为医疗事故或相当于医疗事故护理部按（护理）分级责任程度酌情扣50-100元视情节轻重加扣30-50元2、瞒报或不按《护理不良事件管理规定》要求上报的.3、属调解处理的（未进入纠纷评析）4、季度连续发生二起以上的5、主动上报护理缺陷的不予扣分；主动上报护理差错的护理培训、带教按时组织全院护理人员进行专业理论知识和操作技能的培训。每月组织一次业务学习。每季组织一次护理查房。每季进行一次护理查护理部培训记录（有参加人数、培训内容、考试成绩）不参加的扣10元，参加后不及格的扣20元共享知识分享快乐卑微如蝼蚁、坚强似大象“三基”理论、操作考核。继续教育和规范化培训工作落实到位访谈护理人员，看资料护理部有计划的安排进修护士和护理专业学生实习，定期检查和指导临床教学任务完成和效果评价查计划、带教记录。护理部应收尽收提升护理人员收费管理，做