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脑卒中后吞咽困难的管理北京天坛医院神经内科12019-口准备阶段食管阶段咽阶段口自主阶段2019-232019-吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段2019-4口准备阶段障碍的表现唇（口轮匝肌）从口角漏出流涎颊肌食团形成障碍口内食物残留软腭提前误吸52019-口自主阶段障碍的表现舌肌功能障碍食团形成障碍食团推进障碍分次吞咽仰头吞咽吞咽启动不能吞咽延迟口内食物残留62019-咽阶段障碍的表现喉结构上提前旋不能或不充分或延迟无效吞咽环咽肌开放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滞留重复吞咽会厌返折、喉口关闭、声门关闭不全误吸音质变化咽肌收缩食物滞留、重复吞咽软腭与咽后壁封闭障碍鼻反流72019-吞咽困难的定义：吞咽过程中出现障碍。吞咽困难，可由包括卒中在内的许多病理情况引起。卒中病人吞咽困难的特征是不能安全的把食团从口运送到胃而无误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动的障碍。82019-混合型卒中人群17%34%49%dysphagiadysphagianormal92019-17.65.57012345678肺炎无误吸误吸安静误吸51%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸102019-1628501905101520253035404550入院时2周2周后2~4月入院时2周2周后2~4月脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困难112019-蛋白能量营养不良不良功能状态高并发症发病率住院日延长生活质量下降2019-12132019-吞咽困难的标准化管理？142019-管理流程入院进第一口食物/水之前主管医师或护士筛选（筛选试验）无有语言治疗师或专业人员评估（临床和仪器）进食方法＋康复治疗每周再评估普食152019-筛选试验（1）任意程度的意识水平下降；（2）饮水之后声音变化；（3）自主咳嗽减弱；（4）饮一定量的水时发生咳嗽；（5）限时饮水实验有阳性表现。有一种异常即认为有吞咽困难存在。162019-临床评估172019-病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征，明确功能障碍的部位及病理生理过程康复方法和各种补偿性策略的效果临床检查的三项内容：病史、观察进餐情况、体格检查2019-18面:表情肌和口轮匝肌步骤:(a)面部对称性和表情(b)要求患者-示齿-微笑-噘嘴-吹口哨-唇歪向侧面-颊部回吸flattencheeks2019-19唇1)唇的感觉方法:闭上双眼用棉签尖轻刷、压唇部用锐物轻压唇部2)唇力量／口唇封闭方法:嘱患者用力缩拢双唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇-确定上唇肌力同样方法检查下唇临床提示:口轮匝肌力弱202019-下颌方法:•嘱患者尽力张口•注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距离45-50mm)肌力减退体征:•难以将食物放入口中•患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以用吸管吸入。212019-舌运动方法:(a)观察舌休息位时的情况(b)前伸舌尖触及上腭左右运动用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈(c)鼓腮•然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作)用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出(正常时气体应从唇间漏出)222019-舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒。舌后部抬高力量减弱舌与腭帆协调性减弱舌力量232019-软腭抬高程序:张口发//音，观察软腭抬高软腭242019-咽口/咽感觉/反射程序:用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，记录运动模式、幅度和对称性252019-呼吸状态(a)自主咳嗽嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气,清喉,清嗓,排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力喉(b)数数时维持呼气状态要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数临床提示:-呼气力量减弱-吸气无力-发音时喉控制减弱262019-喉声音嘶哑:有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降，柔和性减弱湿性发音困难:断续的、嘶哑的、发音过弱发音过弱:有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语失音:持续性耳语样声音鼻音过重:口爆破音减少，气流从鼻喷出临床提示:声带麻痹或第十对颅神经损伤腭咽接触不充分咽部滞留误吸272019-舌骨上肌群喉结构上抬及前旋的关键因素来自舌骨上肌群喉结构282019-自主吞咽方法:-将四个手指放于喉表面评估喉上提-必要时测试吞咽1～2毫升水（如果患者没有足够的唾液吞咽）干咽临床提示:-口干燥症-产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱302019-方法:-给患者各种量和粘度的食物和液体-观察和记录试验中的症状和体征-安全至上:医疗安全(如果可能存在误吸，选择食物及液体时应十分小心)意识清楚咳嗽(确保患者有能力能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施)试验性吞咽312019-咽征象吞咽启动的时间/速度无咀嚼动作:从液体进入口内到喉的上提有咀嚼动作:从咀嚼停止到喉上提喉上提的幅度用力吞咽咽下困难气道征象湿性嘶哑发音吞咽食物／液体后同时出现的咳嗽发音困难出现后试图清喉动作试验性吞咽342019-洼田吞咽能力评定法评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。吞咽评估1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。352019-究竟那个吞咽成分异常？临床评估不能完全满足需要362019-仪器评估372019-评估经口进食需要采用康复策略食物形态、姿势等不需要采用康复策略不能经口进食胃肠营养加康复策略再评估382019-并不是所有误吸病人均需胃肠营养，采用康复手法和吞咽策略后•仍不能经口获得足够的营养和水•大量误吸应该采取胃肠营养经皮内镜下胃造瘘术（PEG）及鼻饲（NG）胃肠营养392019-异常部位治疗措施唇闭合减弱唇练习面颊强度减弱姿势(头向健侧倾斜)在弱的一侧加压舌运动范围降低舌训练；将食物放在舌的后部姿势(头后仰)咽反射延迟/缺乏冷刺激姿势(头向前倾)咽蠕动减弱多次吞咽改变食物粘度咽半侧麻痹转头，咽肌训练，重复吞咽，改良的瓦氏运动喉关闭不足喉内收练习声门上吞咽喉提升不足声门上吞咽，牵张和促通舌体上部肌肉康复方法2019-40吞咽康复直接方法间接方法补偿性策略412019-声门上吞咽也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞咽技术。Mendelsohn方法称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。间接方法422019-屏气-发声运动（pushing-exercise）：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。冷刺激治疗这一方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。这一技术源于早期的一种试验：将肌肉温度降低能促进收缩。但这一方法目前还没有统计分析加以验证它的有校性。而且研究发现这一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并没有维持到试验后的1个月，因此其校度尚需验证。间接方法432019-喉内收训练（声带闭合训练）类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏气5秒，然后做清嗓动作，如发长“a”音，重复数次后，让病人反复做声门关闭或发长“a”音5次，屏气5秒，然后咳嗽。生物反馈方法这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置表面电极，记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行康复训练，10周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强。吞咽肌肌力训练：舌肌训练咽收缩练习喉上提训练面颊、唇等吞咽肌的功能训练间接方法442019-直接方法进食体位躯干与地面成45度或以上30度半坐位健侧卧位进食器具勺子吸管杯子食物形态先易后难容易吞咽的食物特征–密度均一–有适当粘性，不易松散–通过咽及食道时容易变形–不在黏膜上残留–果冻、布丁、蛋羹、豆腐–罐头桃稠的食物较为安全452019-一口量及帮助饮食：•只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送。•中线上提供•匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出，•立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽进餐环境：•急救条件（如吸引器、具备急救知识的医护人员）•进食环经应安静整洁•进食器具包括勺子、吸管、杯子等，勺子最好是为了易于送入，凹陷部分小的。杯子是使用带有切口的纸杯子，使用时有助于防止颈部过于伸展。还可使用奶瓶、注射器等，目的是改善口腔内食团的转运以及提高患者自己进食的能力。进餐注意事项462019-补偿性策略转头方法点头样吞咽下颌下降姿势（chin-down）空吞咽与交互吞咽472019-再次评估临床评估仪器评估（必要时）482019-后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析512019-