盆腔炎性疾病

盆腔炎性疾病定义盆腔炎性疾病(PID)指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎，最常见的是输卵管炎。可局限于一个部位，也可同时累及几个部位。盆腔炎性疾病大多发生在性活跃期、有月经的妇女，初潮前、绝经后或未婚者很少发病，若发生也往往是邻近器官炎症的扩散。以往将PID分为急性和慢性两类。慢性盆腔炎大致相当于急性PID后遗症。国外有人对8450例15~44岁的女性进行了分析：15~19岁者盆腔炎发病率为3%，30~34岁者发病率为14%；结婚时间长久者发病率为19%，新近结婚者发病率为12%，而未婚者发病率为6%；仅一个性伴侣者发病率为7%，有多个性伴侣者发病率为10~22%。临床特征与转归特征下腹部疼痛，或带下增多，或阴道出血，或伴有发热。转归治愈：但可遗留疤痕、粘连、功能障碍迁延：急性慢性扩散：败血症、脓毒血症、感染性休克女性生殖系统的自然防御机制1.两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道、尿道口。2.阴道前后壁紧贴。阴道正常菌群是乳酸杆菌可抑制其他细菌生长。3.宫颈口紧闭。4.子宫内膜周期性剥脱。5.输卵管粘膜上皮细胞的纤毛摆动及输卵管的蠕动。6.生殖道的免疫系统盆腔炎性疾病后遗症学习要求掌握:定义及其各证型的辨证论治熟悉：病因病机、诊断及鉴别诊断概述盆腔炎性疾病后遗症是盆腔炎性疾病的遗留病变，以往称为慢性盆腔炎。主要改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成。可造成输卵管阻塞、增粗、积液；输卵管卵巢粘连、子宫固定等。盆腔组织中常常找不到病原体。本病往往由急性盆腔炎延误诊治，或治疗不彻底，或患者体质虚弱，病程迁延演变所致，或无明显急性发作史。病情较顽固，缠绵难愈，当机体抵抗力较差时，可有急性发作，严重影响妇女的身心健康。临床常有慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎、输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组织炎等，可单一或复合发病。病因病机湿热之邪内侵余邪未尽湿热瘀结—气血阻滞胞宫正气未复七情内伤肝气郁结气滞血瘀—滞留冲任胞宫外感湿热之邪慢性盆腔炎素体阳虚气虚湿停寒湿凝滞—寒湿内侵素体虚弱正气内伤气虚血瘀—外邪侵袭血行不畅胞宫受阻瘀血留滞冲任胞宫慢性盆腔炎诊断1.病史：急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史，或不洁性生活史2.临床表现:下腹部疼痛或坠胀痛，痛连腰骶，常在劳累、性交后及月经前后加重。可伴有低热起伏，带下增多，月经不调，不孕。3.妇检：子宫常后倾后屈，压痛，活动受限；宫体一侧或两侧附件增厚或触及囊性肿块，压痛；宫骶韧带增粗、变硬、触痛。4.辅助检查：①B超检查：可有一侧或两侧附件液性包块；②子宫输卵管造影检查：输卵管迂曲、阻塞或通而不畅；③腹腔镜检查：盆腔粘连，输卵管积水、伞端闭锁。慢性盆腔炎盆腔粘连急性盆腔炎盆腔脓肿盆腔脓肿膀胱直肠盆腔炎输卵管积液输卵管伞端闭锁积液输卵管伞端闭锁积液输卵管卵巢炎炎性包块鉴别诊断盆腔炎性疾病后遗症以慢性盆腔疼痛为临床特征。但部分患者症状不明显，或自觉症状较多，包括一些精神神经症状，缺乏特异性。应注意与子宫内膜异位症、盆腔静脉淤血综合征：卵巢非赘生性囊肿、卵巢肿瘤等相鉴别。慢性盆腔炎反复下腹疼痛，肛门坠胀，腰骶酸痛，白带增多。子宫后位欠活动，附件增厚轻度压痛或触痛；扪及炎性肿块，活动欠佳宫颈分泌物培养、B超、HSG、腹腔镜等检查子宫内膜异位症痛经进行性加剧宫后壁、宫骶韧带处扪及痛性结节；附件扪及囊性肿块腹腔镜检查可确诊盆腔瘀血综合征长期慢性下腹疼痛。妇检或有举痛，宫旁附件有压痛，但无明显病灶腹腔镜检查可鉴别卵巢囊肿附件扪及囊性肿块，活动自如。B型超声波提示附件有包块。盆腔恶性肿瘤患者一般情况较差，疼痛呈持续性，与月经无关。妇检：宫体及附件广泛粘连，呈“冰冻骨盆”，可伴有腹水。手术，病检辨证论治治疗则以祛瘀为大法。结合全身证候辨其寒热虚实寒热错综、虚实夹杂采用综合治疗方法治疗中注意祛邪与扶正的关系配合体育锻炼和生活调摄，增强体质1．湿热瘀结证主要证候：少腹部隐痛或疼痛拒按，痛连腰骶，低热，经行或劳累加重，带下量多，色黄，便秘尿黄，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。治法：清热利湿，化瘀止痛。方药：银甲丸加丹参、毛冬青、忍冬藤、田七银甲丸《王渭川妇科经验选》银甲丸银花连翘蒲公英紫花地丁红藤大青叶升麻——清热解毒茵陈椿根皮——清热除湿鳖甲蒲黄琥珀——活血化瘀软坚散结桔梗——辛散排脓2.气滞血瘀证主要证候：少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加重，经量多，有血块，带下量多，婚后多年不孕，经前乳房胀痛。舌紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。治法：活血化瘀，理气止痛方药：膈下逐瘀汤《医林改错》枳壳、乌药、香附——理气调肝，当归养血和血川芎、赤芍、桃仁、红花、丹皮——活血行瘀延胡索、五灵脂——化瘀止痛甘草——缓急调和诸药3.寒湿凝滞证主要证候：小腹冷痛，或坠胀疼痛，经行腹痛加重，喜热恶寒，得热痛减，月经错后，经量少色黯，带下淋沥，腰骶冷痛，小便频数，婚久不孕，舌黯红（黯或淡黯），苔白腻，脉沉迟。治法：温经散寒，活血化瘀。方药：少腹逐瘀汤《医林改错》肉桂、小茴香、干姜——温经散寒除湿当归、川芎、赤芍——养血活血行瘀延胡索、五灵脂、蒲黄、没药——化瘀止痛加苍术——燥湿化浊，茯苓——健脾渗湿4.气虚血瘀证主要证候：下腹疼痛，痛连腰骶，经行加重，或胞中结块，神疲乏力，食少纳呆，经量多，色淡暗有块，带下量多。舌暗，或有瘀点瘀斑，苔白，脉细弦。治法：益气健脾，化瘀散结。方药：理冲汤《医学衷中参西录》生黄芪、党参、白术、山药——健脾益气，扶正培元三棱、莪术、鸡内金——破瘀散结天花粉、知母——清热生津，解毒排脓若病久及肾，少腹疼痛，绵绵不休，腰脊酸痛，膝软乏力，带下量多，质稀；神疲，头晕目眩，性欲淡漠；舌暗苔白，脉细弱。宜补肾活血，壮腰宽带，方选宽带汤（《傅青主女科》）。白术巴戟天杜仲熟地党参麦冬五味子肉苁蓉白芍当归莲子乌药其他疗法中药静脉滴注5%G.S250ml+丹参注射液20mlivgttqd×105%G.S250ml+鱼腥草注射液30mlivgttqd×10中药灌肠中药汤剂100ml保留灌肠qd×10例方：三棱15g莪术15g透骨草30g皂角刺10g赤芍20g桂枝15g威灵仙15g生甘草10g中药外敷自制中药外敷方，研末，布包敷于下腹部或腰部qd或bid×10d，可配合射频电疗，例方：三棱15g莪术15g桂枝15g赤芍20g当归10g黄柏10g红花10g乳香10g没药10g厚朴10g败酱草15g苍术15g白芷10g炒枳壳10g透骨草10g苏木10g中药离子导入例方：细辛3g肉桂10g公丁香10g当归10g透骨草20g皂角刺10g白芷10g中药塌渍（蜡疗）QD×7针灸关元、中极、子宫、足三里、三阴交，每次2～3穴中成药盆炎康20ml，Tid×5宝光妇乐冲剂2包Bid×5金刚藤胶囊4粒Tid×5大黄庶虫丸4粒Bid×5二、西医治疗尚无特殊有效治疗。（一）一般治疗：加强营养，增强体质，提高抵抗力。（二）药物治疗：急性或亚急性发作---同急性盆腔炎；抗生素，加α糜蛋白酶/透明质酸酶，或胎盘组织液。（三）物理疗法温热的良性刺激可促进盆腔局部血液循环、改善组织的营养状态、提高新陈代谢，以利炎症的吸收和消退。（四）手术治疗。【临床思路】慢性盆腔炎的形成与湿、热、瘀关系密切，治疗以清热利湿、活血化瘀为主，中医治疗强调多途径综合疗法，具有较好的疗效。慢性盆腔炎病程长，缠绵难愈，若见气血耗伤，正气不足而虚实错杂者，予以扶正祛邪，补气化瘀散结，可提高疗效。中医治疗比较西医更有优势与特色。因盆腔粘连、输卵管阻塞、积液，影响生育者，可手术治疗或中西医结合治疗。预后与转归急性盆腔炎的预后取决于邪毒的强弱、正气的盛衰以及治疗的及时、彻底与否。若邪毒炽盛，正气虚弱，或失治误治，病情迅速发展，可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，甚至死亡。若未能及时、准确地治疗，可遗留盆腔炎性疾病后遗症，可能影响生育和生活质量。盆腔炎性疾病后遗症经积极、有效的治疗，可好转或治愈。但若病程长，缠绵不愈，可导致月经不调、癥瘕、不孕或异位妊娠，或反复感染。一、服用药物的注意事项1.急性盆腔炎热毒炽盛，湿热瘀结的病人，中药汤剂可每日二剂，宜饭后偏凉服下。2.气滞血瘀，寒湿凝滞的中药汤剂宜饭后温服，药后宜卧床休息片刻。3.用中药汤剂保留灌肠：尽量排尽大小便，患者取左侧卧位，臀部抬高，用一次性灌肠袋，插入直肠深约10~15cm，缓慢滴入，灌肠后分别取左侧卧位、仰卧位、右侧卧位，使药液与病变部位充分接触，保留2h~4h以上，每次150~200ml，根据病情日1~2次。4.中药外敷：外敷方100~200g，研磨，布包，微波炉或蒸锅加热后敷于痛处或下腹部、双侧下腹部，可配合射频电疗，每次外敷0.5~1h，日1~2次。二、饮食指导1、以清淡、易消化、高能为主，如瘦肉、鸡蛋，多饮水，多食新鲜蔬菜、水果，多食健脾利湿之品，如淮山、白果、莲子、茨实、薏米等。2、忌肥甘辛辣、甜腻、刺激性食物如辣椒、海鲜、榴莲、煎炸品，温补品等，或避免过食寒凉生冷之物，多吃蔬菜，保持大便通畅。3、发热重者，可用芦根煎汤代茶饮用。4、炎症期间忌食鱼、虾、蟹等海腥食物。三、健康教育1、保持心情舒畅，气血调和。2、避免劳累和剧烈运动，保证睡眠时间，禁房事。3、注意个人卫生，保持会阴部清洁，经常清洗，勤换内裤，提倡淋浴，避免盆浴，尤其是经期、孕期、产褥期、流产后为慎。4、饮食有节，营养合理，少吃辛辣、甜腻、助湿、生痰食物。5、加强体育锻炼，增强体质，根据身体情况选择合适的锻炼项目，如散步、慢跑、太极拳、舞蹈。6、炎症控制、病情好转者，应继续门诊治疗巩固疗效。7、避免不洁性交及滥交，丈夫有性病者，需一同治疗。案例一李某，女性，38岁。近3年来反复下腹部疼痛，经期加重，白带色黄粘稠，经血色暗，有瘀块。曾多方求诊无效。曾于2年前做子宫切除术，术后症状明显加重，就诊时患者面色晦暗，痛苦面容，食欲尚可，大便粘滞，腹痛作胀，左下腹有刺痛感，舌质暗红，舌边有瘀点，苔白腻，脉弦，两尺脉略滑数。妇检：阴道通畅，分泌物较多，子宫区有压痛，左侧附件增厚，压痛明显。B超检查见：子宫切除残端无异常。左侧附件增厚，卵巢3-3×2-3厘米，于其后方见一5.4×4.2厘米不规则形包裹性积液，周壁欠规则，包块无活动度，其内液体透声欠佳。请制定相应综合治疗方案（应包含中医理、法、方、药）案例二赵某，女，36岁，G3P1，两次人工流产史。下腹疼痛2年余，妇科B超提示：盆腔混合性包块2个，左侧包块6.4cm*5.9cm，右侧包块4.7cm*4cm。妇科诊断为慢性盆腔炎。曾用抗生素、中成药及汤药，效果不佳，刻下症见：月经周期不定，时前时后，经量少，色紫暗，偶有血块，少腹疼痛，喜温怕冷，遇冷则疼痛明显，时有腰痛、头晕、乏力、小腹下坠，舌质暗淡，苔白，脉沉细。请制定相应综合治疗方案（应包含中医理、法、方、药）