输尿管结石的护理查房

护理查房镇江市第三人民医院八病区2013-10-28查房主题输尿管结石的护理泌尿系统各部分主要功能图解泌尿系结石概述泌尿系结石是泌尿系常见病。其中肾结石及输尿管结石称为上尿路结石，膀胱结石及尿道结石称为下尿路结石。尿路结石成分及特性类型草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石胱氨酸结石黄嘌呤质地硬易碎硬坚坚实表面粗糙粗糙光滑光滑腊样光滑形状桑葚样鹿角形颗粒样不规则圆形颜色棕褐色灰白、黄色黄色淡黄色棕黄平片易显影多层现象不显影不显影不显影尿路结石成分草酸钙结石此类结石由大量的小沙石粘聚而成，在结石病人中占有较大的比例。胱氨酸结石鹿角形结石尿路结石成分泌尿系结石病因（1）流行病学因素①性别和年龄:男女为3:1，女性易患感染性结石。男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发产生膀胱结石。②种族:有色人种比白人患尿石症的少。③职业:高温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。④地理环境和气候:在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占10%~15%。泌尿系结石病因⑤饮食和营养:饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响。营养状况差，动物蛋白摄人过少时容易形成膀胱结石。⑥水分摄入:大量饮水使尿液稀棒，能减少尿中晶体形成。⑦疾病:脱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。先天性畸形如多囊肾、蹄铁形肾、肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO)、髓质海绵肾和下尿路畸形等。代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症和高草酸尿症等，以及尿路梗阻和感染等亦为尿结石形成的因素。泌尿系结石病因（2）尿液改变①形成尿结石的物质排出增加:尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加;痛风病人尿酸排出增多等。②尿pH改变:在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。③尿量减少：使盐类和有机物质的浓度增高。④尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。⑤尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。泌尿系结石病因（3）泌尿系解剖结构异常尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉积，而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。泌尿系结石形成生理因素（1）三个生理系狭窄①肾盂输尿管移行处②输尿管越过髂血管处③输尿管膀胱壁段临床表现上尿路结石：肾和输尿管结石的主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛。临床表现血尿可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。感染可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿。肾绞痛特点性质：突发、阵发性刀割样绞痛部位：腰部或上腹放射：沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射伴随症状：恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗检查及诊断上尿路结石实验室检查（尿常规检查、尿细菌培养、生化检查等）影像学检查泌尿系平片能发现95%以上的结石。B超：评价肾积水引起的肾萎缩的情况。输尿管镜、膀胱镜检查。依据患者的病史和体检、实验室检查、影像学检查或膀胱镜及输尿管镜检查可行诊断及鉴别。上尿路结石治疗病因治疗保守治疗结石小于0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染。方法大量饮水、饮食调节、控制感染、调节尿pH值，肾绞痛的治疗，中西医结合疗法。上尿路结石治疗当疼痛不能被药物缓解或结石大于0.6cm时需行ESWL或手术治疗。体外冲击波碎石（ESWL）适应症肾和输尿管结石的首选方法(适用肾结石小于2cm，输尿管上段结石小于1.5cm)。禁忌症结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖。局限性：对胱氨酸和草酸钙结石，体积较大的结石效果差。注意事项1.限制次数；2.碎石后血尿；3.排石疼痛；4.石街现象：碎石过多积聚。患者基本情况患者，女性，30岁，工人，镇江人，住院号00104819。病史患者因右腰腹部疼痛十六小时于10-22入院。入院诊断：右输尿管结石。【体格检查】体温37℃脉搏72次/分呼吸15次/分血压130/85mmHg神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，左侧腰部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，。10-23、10-24体温38.7℃，10-25体温正常。个人史生于镇江，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史:已婚已育，子女及配偶体健。家族史否认有相关家族性遗传病史。五方面1：饮食：普食。2：休息与睡眠：每晚有7小时以上睡眠，易醒。3：排泄：大、小便正常。4：自理情况及保健措施：平时生活无需他人照顾，现需要他人照顾。5：嗜好：无烟酒及其他嗜好。心理社会对疾病的认识：缺乏一定的认识。患者的情绪反应比较稳定，人际关系良好，家庭关系和睦，社会支持系统一般，丈夫陪伴。经济情况：良好。实验室检查B超（2013-10-22）示右输尿管下端结石，肾盂积水。根据患者病情提出以下护理诊断1.疼痛：与结石梗阻及活动有关。2.体温过高：结石内细菌播散而引起尿路感染。3.焦虑：与疾病不了解，担心碎石预后效果等有关。4.疾病知识缺乏：与知识来源不足有关。5.有感染的危险：与结石梗阻有关。护理诊断：疼痛（一）相关因素：与结石梗阻及活动有关。（二）预期目标：病人自述疼痛减轻或消除。（三）护理措施：1、关心体贴病人，解释疼痛原因，遵医嘱给解痉镇痛剂。2、采取舒适卧位。3、给予精神安慰舒适和心理疏导。4、提供安静舒适的休息环境，减少外界刺激。5、肾区热敷或理疗，以缓解平滑肌痉挛。6、指导病人大量饮水，有利于稀释尿液和促使结石下降。护理诊断：体温过高二）预期目标：三天内患者体温回复正常一）相关因素：结石内细菌播散而引起尿路感染有关三）护理措施：1、严密观察体温变化、热型，有无伴随症状。2、提供舒适的休息环境，空气流通。3、鼓励多饮水，以2500ml-3000ml/d为宜，补充营养予易消化饮食。4、尊医嘱使用抗生素，物理降温必要时使用退热药物并观察药物疗效和不良反应。5、随时擦干汗液，更换床单、衣服，加强口腔护理。6、采集血标本，最好在使用抗生素前或抗生素停用五天后。护理诊断：焦虑（一）相关因素：与担心结石预后有关。（二）预期目标：患者能说出引起焦虑的原因，采取正确对待疾病的方法，患者焦虑感减轻。（三）护理措施：1、对病人的焦虑表示理解，鼓励病人表达自己的感受，并耐心倾听病人说出的原因。2、向病人介绍病室环境、负责医师和护士及病友的情况。3、介绍有关的治疗及预后。4、减少和消除引起焦虑的医源性相关因素。5、根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可增加舒适和松弛的活动，如呼吸练习、做气功、听音乐等。6、对患者的进步给予肯定和鼓励。护理诊断：疾病知识缺乏（一）相关因素：与知识来源不足有关。（二）预期目标：病人能了解疾病发生的原因及治疗方法。（三）护理措施：1、向病人讲解结石形成的原因。2、讲解饮食与结石形成的关系。3、讲解保守治疗的机理及手术治疗的方式。4、讲解结石对机体造成的危害。护理诊断：有感染的危险（一）相关因素：与结石梗阻有关。（二）预期目标：病人住院期间未发生感染。（三）护理措施：1、观察尿液的性状，颜色及量，注意腹部体征变化。2、鼓励多饮水，日饮水量达3000ML，睡前饮水250ML，以增加尿量。3、严格地留取尿标本，行细菌培养及药敏试验。4、保持尿液引流通畅，及时排除引起尿路梗阻的因素。5、注意观察体温和血象。出院指导1、饮食指导：根据结石的成分调整饮食（1）草酸钙结石宜低钙、低草酸、低脂肪饮食适量摄取蛋白质，适度限钠，多食含纤维素丰富的食物，避免大量服用维生素Ｃ，增加维生素Ｂ6的摄取量。少食牛奶及乳制品、豆制品、肉类、动物内脏(如肝、心脏、肾、肠等)，还有巧克力、浓茶、芝麻酱、蛋黄、香菇、菠菜、虾皮、萝卜、可可、芹菜、土豆等。增加麦麸、米糠等粗纤维食物，增加富含维生素B1、维生素B6的食物，如谷物、干果、硬果等。出院指导（2）磷酸钙结石：其低钙饮食同草酸钙结石相同。在低磷食物中，宜少食肉类、鱼类及骨头汤。（3）磷酸镁铵结石（感染性结石）：采用酸性食物，如蛋类、肉类、鱼类、谷类以及一些水果（干梅、葡萄、南瓜等）。（4）尿酸结石：低嘌呤饮食，限制肉类、家禽和鱼的摄入，以减少尿酸排于尿中，也可采用碱性饮食，以调节尿液的PH值，如奶类、蔬菜（尤其是豆类和绿色蔬菜）、水果（除了橘子、李子、干梅）。（5）胱氨酸结石：需限制蛋白质的摄取，应摄取碱性食物调节尿PH值在7.6～8.0左右。出院指导2、每日饮水量在2000-3000毫升以上，维持每日尿量在2000毫升以上。将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。清晨饮水量可达500-1000毫升。为了保持夜间尿量，睡前饮水500毫升，睡眠中起床排尿后再饮水300-500毫升，余下水分别于餐间饮服。大量饮水可促使小的结石排出，稀释尿液可防止尿石结晶形成，减少晶体沉积，并能延缓结石增长速度。出院指导3、碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排出情况。必要时，重复碎石（间隔不得少于7天）。4、如出现肾绞痛，发热，尿量减少及无尿及无尿时来诊。