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华能金陵电厂二期2×1030MW机组烟气脱硫工程#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告二〇一〇年五月金陵电厂#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告第1页共22页华能金陵电厂二期2×1030MW机组烟气脱硫工程#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告一、项目概况（一）项目名称华能金陵电厂二期2×1030MW机组烟气脱硫工程（二）业主单位华能南京金陵发电有限公司（三）监理单位江西诚达工程咨询监理有限公司（四）主要承建单位1．江苏省电力建设第三工程公司是本工程的安装承包单位；2．扬州恒进设备安装工程有限公司是江苏省电力建设第三工程公司的分包单位。3．中电投远达环保工程有限公司以EP形式承担设计、设备供货，以及吸收塔的安装和防腐施工。（五）建设简况该项目于2008年6月30日土建工程开工建设。远达公司于2008年7月与华能南京金陵发电有限公司签订EP合同，#1FGD于2009年12月23日与主机同步通过168小时试运。金陵电厂#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告第2页共22页自投运以来运行情况良好，脱硫率达到设计值。事故发生前，远达公司承担的#2吸收塔安装和防腐施工均已完成并通过验收。江苏省电力建设第三工程公司的分包单位扬州恒进设备安装工程有限公司正在进行#2吸收塔除雾器冲洗水管外部管道的配管作业。二、事故简况（一）事故起止时间2010年5月2日下午18时05分至2010年5月2日20时20分（二）事故发生部位#2机组脱硫吸收塔（三）事故发生经过5月2日，江苏省电力建设第三工程公司的分包单位扬州恒进设备安装工程有限公司安排进行#2机组脱硫吸收塔除雾器冲洗水管配管施工。当日下午，施工人员朱加明、刘春祥2人在未办理动火工作票，未落实有效安全措施的情况下，违规在#2吸收塔外侧标高28.5m平台处，动用气割和电焊配接除雾器冲洗水管外部碳钢管道，电火焊产生的高温焊渣和熔融的铁水引发大火。18时05分，扬州恒进设备安装工程有限公司现场工作负责人丁恩来发现#2机组脱硫吸收塔顶部烟道冒烟着火，立即向华能南京金陵发电有限公司安质部报告，电厂接报后立金陵电厂#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告第3页共22页刻拨打119报警，同时，组织电厂消防队员、职工和施工单位人员进行灭火，因消防水压力不足，无法有效控制火势，火势越来越大。18时40分时左右，消防车到达现场，开始进行灭火。19时10分，明火被扑灭。20时20分，待吸收塔降温冷却后，确认已无火源，消防车撤离，灭火工作结束。（四）远达公司应急处理情况5月2日18时左右，远达公司本部接到火灾情况报告后，立即启动应急预案，迅速成立了由总经理、分管工程和安全的副总经理、工程部、安全质量部、配套部和财务部等相关人员组成的应急工作小组，于5月3日凌晨1:00时到达现场，积极配合华能南京金陵发电有限公司开展事故的取证、调查和分析工作。（五）事故损失本次火灾事故未造成人员伤亡。经现场勘查，吸收塔内防腐层、喷淋层、喷嘴和除雾器全部烧损，与吸收塔相连的膨胀节、衬胶管道和阀门损坏，除雾器、喷淋层和氧化空气管道支撑梁、净烟道支撑杆、吸收塔原烟气入口烟道贴衬C276合金、吸收塔壳体过火，外保温护板不同程度损坏。本次事故直接经济损失约为600万元至700万元。三、原因分析（一）直接原因金陵电厂#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告第4页共22页江苏省电力建设第三工程公司分包单位扬州恒进设备安装工程有限公司作业人员朱加明、刘春祥在重点防火区域#2吸收塔上擅自动火，未办理动火工作票，未落实现场监护，未落实有效防火措施情况下，违章作业，动用电火焊配接除雾器冲洗水外部碳钢管，产生的高温焊渣和熔融的铁水经过未关闭的气动阀门内部挡板，引燃阀门内部橡胶密封面、橡胶膨胀节和PP管，沿着除雾器冲洗水管进入吸收塔内，引发除雾器、喷淋层等内部件燃烧，是造成本次事故的直接原因。（二）间接原因1．扬州恒进设备安装工程有限公司金陵项目经理部安全管理不到位，安全意识淡薄，未对除雾器冲洗水管安装施工进行危险源分析和评价，未制定有效的安全防火措施，安全技术交底不详细、不全面，未办理动火工作票，未落实动火作业现场监护人，违规动火，是造成本次事故的间接原因之一。2．江苏省电力建设第三工程公司金陵项目经理部安全意识淡薄，对其所属分包单位扬州恒进设备安装工程有限公司金陵项目经理部安全监督管理不到位，以包代管，对相关安全管理规章制度和业主、监理协调会有关决定和部署执行和落实不力，对除雾器冲洗水管配管作业未提出办理“动火工作票”管理要求，未落实现场监护人，是造成本次事故的金陵电厂#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告第5页共22页间接原因之二。3．江西诚达工程咨询监理有限公司安全管理不到位，安全意识差，对在吸收塔防火重点部位动火作业危险性认识不足，未能有效履行监督管理职责，未能监督施工单位落实动火作业制度，监理工程师现场巡查时发现吸收塔上有人违规动火而未予纠正和制止，是造成本次事故的间接原因之三。4．华能南京金陵发电有限公司有关人员随着工程接近尾声，对安全工作重视程度有所下降，存在松懈倾向，对在吸收塔防火重点部位动火作业危险性认识不足，未对吸收塔内部件安装后，在其安全距离内实施动火作业提出重点防火要求，存在管理漏洞，是造成本次事故的间接原因之四。四、责任认定（一）施工人员朱加明、刘春祥在重点防火区域#2吸收塔上违规动火，是本次事故的直接责任者。（二）扬州恒进设备安装工程有限公司金陵项目经理部未对除雾器冲洗水管安装施工进行危险源分析和评价，未制定有效的安全防火措施，安全技术交底不详细、不全面，未办理动火工作票，未落实动火作业现场监护人，对本次事故负有直接管理责任。（三）江苏省电力建设第三工程公司作为本工程的安装承包单位，对其分包单位扬州恒进设备安装工程有限公司金金陵电厂#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告第6页共22页陵项目经理部安全监督管理不到位，存在以包代管现象，对相关安全管理规章制度和业主、监理协调会有关决定和部署执行、落实不力。对除雾器冲洗水管作业未提出办理“动火工作票”管理要求，未落实现场监护人，对本次事故负有间接管理责任。（四）江西诚达工程咨询监理有限公司监理工作不到位，现场部分监理工程师监理能力差，对吸收塔内部件安装后的防火重要性认识不足，未有效监督施工单位执行工作票制度，未及时制止除雾器冲洗水管安装时的违章动火行为，对本次事故负有间接管理责任。（五）华能南京金陵发电有限公司对工程建设后期的安全管理产生松懈情绪，未对吸收塔内部件安装后的动火作业进行有效管理，存在管理漏洞，对本次事故中负有间接管理责任。五、金陵电厂的处理意见（一）对责任单位江苏电力建设第三工程公司予以伍万元罚款。对责任人的处理如下：1．对事故直接责任人朱加明、刘春祥2人予以解除劳动合同；2．施工现场负责人丁恩来负有工程管理直接责任，予以壹万元罚款；3．项目经理部安全员张建中负有工程监督管理直接责金陵电厂#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告第7页共22页任，予以伍仟元罚款；4．项目经理部工程科长负有工程监督管理直接责任，予以伍仟元罚款；5．项目经理部经理曹大伍负有直接领导责任，予以叁仟元罚款。（二）对责任单位江苏电力建设第三工程公司的分包单位扬州恒进设备安装工程有限公司予以清退出场。（三）对江西诚达工程咨询监理有限公司予以叁万元罚款。对责任人的处理如下：1．专业监理姚如早、安全监理徐炳根负有直接管理责任，予以解除劳动合同；2．专业安全副总监理工程师李君负有工程安全管理监督管理责任，予以伍仟元罚款；3．专业总监理工程师高道仁负有工程监督管理领导责任，予以壹万元罚款。（三）对其他人员的处理意见1．吸收塔设备供货单位中电投远达环保工程有限公司金陵项目经理部经理简兴胜，未及时发现施工单位违规动火作业，负有监督检查不力的责任，予以伍仟元罚款；2．华能金陵电厂二期工程安质部脱硫工程专工刘勇负有工程管理责任，予以扣罚3个月奖金；3．华能金陵电厂二期工程安质部脱硫工程安全员潘家金陵电厂#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告第8页共22页华负有安全监察不力的责任，予以扣罚3个月奖金；4．华能金陵电厂二期工程安质部主任助理顾方平负有安全监督管理领导责任，予以扣罚2个月奖金；5．华能金陵电厂二期工程工程部主任程凤来负有工程管理领导责任，予以扣罚2个月奖金；6．华能金陵电厂二期工程厂长助理、安质部主任漆光国负有工程安全监督管理领导责任，予以扣罚2个月奖金；7．华能金陵电厂基建副厂长王信海负有工程管理领导责任，予以扣罚1个月奖金；8．华能金陵电厂厂长刘建负有领导责任，予以扣罚半个月奖金。六、应吸取的教训通过对华能南京金陵电厂二期烟气脱硫工程#2吸收塔火灾事故发生的原因分析，结合远达公司脱硫EPC和EP+C工程建设项目，远达公司应从本次事故中吸取教训，提高安全意识和安全管理能力，加强防火安全管理，防范类似事故发生。（一）牢固树立安全第一思想，以人为本，认真落实安全生产各项工作。充分认识安全管理的极端重要性，公司各级领导、各级管理人员、全体员工和所属施工分包单位，必须清醒的认识到安全管理的极端重要性，要站在讲政治的高度认真落实安全生产工作的每个环节，要统筹规划，合理安金陵电厂#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告第9页共22页排，认真做好安全生产工作的“五同时”。（二）加强防腐施工、吸收塔内部件及其连接件安装安全管理。重点做好防腐施工、吸收塔内部件及其连接件安装（包括与吸收塔相连的法兰、阀门、管道等）、吸收塔及其内部件检修维护、玻璃钢烟道制作的防火工作，加强监督检查，及时消除安全隐患，防止事故发生。（三）要抓好防火安全管理和现场交叉作业。项目经理部要严格落实动火工作票制度，落实现场监护制度和防火安全措施，加强现场监督检查，动火作业时在收工前必须清理火种，确认没有遗漏火种后方可离开。要加强组织协调，最大限度地减少交叉作业。（四）加强安全教育培训，提高全员安全意识。通过安全教育培训，不断提高员工的安全意识和“三不伤害”能力，教育广大员工发现安全隐患和违规作业时要立即报告，增强反“三违”工作力度，有效降低“三违”发生率。（五）加强内外部工作协调。项目经理部根据工作进展，要及时确定重点防火部位，与相邻单位构成交叉作业或有火灾隐患时，项目经理部一定要在业主、监理组织的各种例会，以及内部协调会上反复地强调防火要求，以引起业主、监理和相邻单位的高度重视，共同落实防火措施，消除火灾隐患。（六）工程结尾阶段，要防止松懈情绪、麻痹大意、疏于管理而导致的事故发生。工程结尾阶段，施工单位人员流金陵电厂#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告第10页共22页动大，各种机械、设备、系统已投入调试和试运，实际危险源更是有增无减，不但有人身危险而且增加了设备损坏的风险，但通常情况下，到工程结尾阶段，各参建单位从上到下存在安全意识下降的问题。工程结尾阶段，公司各有关部门、各项目经理部、各分子公司要加大安全教育、安全培训工作，加大现场安全控制和巡视力度，特别要防止出现巡视死角，对不安全因素的整改要抓落实，对应该进行的处罚绝不手软，真正做到严字当头，铁面无私。（七）远达公司已采取的措施。在事故发生后，远达公司下发了《关于进一步加强防火安全工作的紧急通知》（远环安质〔2010〕35号），各项目经理部立即组织成立“防火巡查小组”，定时进行现场巡查并做好记录，落实现场旁站监护人员，履行监护确认手续，及时消除安全隐患。远达公司立即制定了《防腐施工、吸收塔内部件及其连接件安装安全管理规定》，从防腐施工单位的选择、入场资质审查、吸收塔防腐施工前专项监检、防腐施工方案的审核，安全技术交底情况、安全巡查和现场旁站管理、消防演练、防火措施、外部协调、动火工作票管理、吸收塔孔洞的封堵、脚手架搭设和拆除、防腐材料库房的安全管理等方面作出了明确要求。金陵电厂#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告第11页共22页附图：1.着火分析示意图（以#1吸收塔为安装图为例）2.火灾后的作业现场分析图3.火灾后的#2吸收塔外貌图4.火灾后的#2吸收塔局部图5.火灾后的#2吸收塔内部图附件：1.南京市栖霞区公安消