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肺癌综合内科：李斯斯定义：发生于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤称为原发性支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。癌症死亡率2010~201301020304050607080直肠癌胰腺癌肺癌前列腺癌乳腺癌卵巢癌男女死亡率100,000人/每年Riesetal1999肺癌的主要症状和体征020406080100咯血纳差疼痛咳嗽呼吸困难患者(%)Hollenetal1999肺癌的症状发生发展表现–肺癌形成无症状–累及小支气管咳嗽–累及粘膜微血管血痰–侵及胸膜胸壁胸闷胸痛–阻塞支气管气促发热–胸膜播散胸水非特异性茶碱缓释片0.1g/片0.1000g一次/日(8pm)口服1.0000片症状:食欲不振体重下降病因病因迄今尚未明确。一般认为肺癌的发病与下列因素有关：一、吸烟：公认吸烟是肺癌的重要危险因素。二、职业致癌因子（石棉、砷、铬、铀、镍等）三、空气污染（工业废气和汽车尾气所含的苯并芘、室内装饰材料散发的甲醛和氡气等）四、电离辐射。五、癌基因和抑癌基因肺癌的分类按部位分:–中央型–周围型按生物组织学分:–小细胞肺癌:(15-20%)–非小细胞肺癌:(80-85%)鳞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌其它（一）部位分类根据肿瘤的发生部位，肺癌的病理大体分型可分为：1、中央型：肿瘤发生在段支气管开口以上的肺癌患者。2、周围型：肿瘤发生在段支气管口以下的肺癌患者。此分型的临床意义在于中央型的临床症状多于周围型，且纤支镜检查易获得组织学确诊，但手术机会低于周围型，手术难度也较大。（二）组织学分类1、小细胞肺癌：此类肺癌约占肺癌的20%左右。临床特点是恶性程度高、转移早，可视为是一种全身性疾病，治疗上多需采取以化疗为主的综合治疗。2、非小细胞肺癌：为除了小细胞肺癌以外的所有类型的肺癌，占肺癌的80%左右。此类肺癌在临床上的治疗多采取以手术为主的综合治疗方法。（三）肺癌组织学表现分类WHO将肺癌的组织学表现分为五类：1、鳞状细胞癌：简称鳞癌。多见于中央型肺癌（占30%-35%）。2、腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌和细支气管肺泡癌三个亚型。中央型和周围型均可发生，以后者多见（占35%-40%）。3、大细胞癌：包括巨细胞癌和透明细胞癌两个亚型（占10%）。4、腺鳞癌：为一种具有腺癌和鳞癌两种成份的癌，有增多的趋向。5、小细胞癌：包括燕麦细胞癌、中间细胞癌和混合燕麦细胞癌三个亚型。此型肺癌的生物学特性明显不同于其他类型的肺癌，具有恶性程度高，极易发生转移的特点。6、其他类型的肺癌还有支气管腺癌、类癌、癌肉瘤，但均少见。治疗Treatment肺癌治疗决策先进行肺癌的生物学分类–小细胞肺癌–非小细胞肺癌再根据资料作肺癌的分期决定肺癌的治疗方案非小细胞肺癌：治疗概况肿瘤局限手术肿瘤范围较大化疗,放疗(手术)晚期肿瘤化疗PDQGuidelines非小细胞肺癌的治疗：0期肺叶，肺段切除术，或楔形切除术根治性化疗（有手术禁忌者）内镜下光动力学治疗(疗效待评估)PDQGuidelines非小细胞肺癌的治疗：I期和II期肺叶切除术或肺切除术根治性化疗（有手术禁忌者）辅助化疗辅助放疗新辅助化疗PDQGuidelines非小细胞肺癌的治疗：III期单纯手术治疗术后放疗化疗+放疗单纯放疗单纯化疗PDQGuidelines早期诊断阻塞性肺部疾病遗传危险因素痰脱落细胞学分子肿瘤标记物CT扫描Edell1997早期就诊高危人群：年龄40岁以上，有重度吸烟史刺激性干咳达到2-3周，治疗无效；原慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；原因不明痰中带血；原因不明肺脓肿；X线局限性肺气肿或段、叶不张；反复同一部位肺炎；孤立性圆形病灶；原肺结核、病灶稳定、而形态、性质改变无中毒症状的胸腔积液；一般资料姓名：黄捷华；性别：女；年龄：72岁入院诊断：发现肺癌4年余，喘憋1天；患者于2014-11-2710:15入院；入院情况入院方式：患者由平车推入病房。既往史：患者4年前无明显诱因出现咳嗽，无明显咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，查CEA明显增高，胸部CT可见左肺下叶占位，就诊于肿瘤医院，2010年8月行手术切除，诊断左肺下叶腺癌Ⅱa期，1年前骨转移，胸部CT左肺占位术后改变，左肺少许膨胀不全，双侧胸腔积液，无其它基础病。过敏史：无个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。家族史：父母亡故死因不详，否认家族遗传病史及类似疾病史。现病史现病史：患者神志清楚，无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为少量胃内容物，喘憋、咳嗽，咳痰，为白色粘痰，量不多，不易咳出。患者神志清楚，皮肤无水肿，瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，直径3mm。管路：PICC导管，管路滑脱评分为9分，压疮高危评分为8分。入院后情况生命体征：T:36.5℃P:89次/分R:19次/分BP:125/73mmHg心理：患者情绪伴有焦虑睡眠：患者晚夜间间断睡眠约5~6个小时活动：患者卧床，可自行翻身，无力自行坐起。饮食：患者进食少不规律，营养不良辅助检查患者胸部CT可见左肺下叶占位，行手术切除，术后病理示腺癌，诊断左肺下叶腺癌Ⅱa期，2014年1月出现腰椎转移，行手术及放疗，目前合并胸腔积液，癌痛，预后差。X胸片：符合肺恶性肿瘤、左肺阻塞性肺炎、肺不张可能伴左侧胸腔积液。辅助检查白蛋白27.5g/L↓35-55白蛋白/球蛋白比例1.0↓1.1-2.5*钙1.70mmol/L↓2.1-2.8*钾3.3mmol/L↓3.50-5.30*钠134.3mmol/L↓137-147球蛋白18.4g/L↓20.0-35.0*血小板108.0×10^9/L↓125-350肿瘤相关物质74.2↑0-71治疗及用药一级护理吸氧多参数心电监护测血压BID禁食治疗及用药静脉输液：0.9%氯化钠注射液100ml多索茶碱0.3g一次/日(8am)康莱特注射液20g一次/日(8am)0.9%氯化钠注射液0.9%100ml冲管一次/日(8am)人血白蛋白10g一次/日(8am)0.9%氯化钠注射液100ml一次/日(8am)肌肉注射：灭菌用水2ml，胸腺五肽1mg肌肉注射静脉注射：奥美拉唑40mgBID治疗及用药三升袋中长链脂肪乳125ml复方氨基酸18AA250ml复方维生素2ml氯化钾20ml浓氯化钠30ml10%葡萄糖200ml芬太尼透皮贴剂4.2mg/贴10.0000贴一次外用口服:酒石酸美托洛尔片25mg/片25.0000mg二次/日(8-4)口服法莫替丁片20mg/片20.0000mg二次/日(8-4)口服1.0000片托拉塞米片5mg/片5.0000mg一次/日(4pm)口服1.0000片吉法酯片50mg/片100.0000mg三次/日(8-12-4)口服2.0000片氯化钾缓释片0.5g/片1.0000g二次/日(8-4)口服2.0000片茶碱缓释片0.1g/片0.1000g一次/日(8pm)口服1.0000片护理问题清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关疼痛：与患者疾病骨转移有关营养失调:低于机体需要量与肿瘤新陈代谢有关自理能力缺陷：与卧床有关有体温改变的危险：与肺部感染有关有管路滑脱的危险：与Picc有关有皮肤完整性受损的危险：与卧床有关专科护理Picc穿刺处是否有渗血，红肿，胳膊是否有肿胀。辅料是否清洁，有无渗液情况，管路有无打折，扭曲。生命体征观察是否在正常范围。基础护理1）皮肤护理：使用褥疮气垫，骨突处使用软垫2）两小时翻身一次，保持床单位衣物的清洁、干燥、平整3）保持口腔、清洁4）观察生命体征，异常时及时通知医生5）24小时有陪住，帮助患者完成生活护理6）做好晨晚间的护理针对性护理1.注意观察患者痰的颜色性质量，协助排痰，帮助翻身，床头抬高30度角2.Picc的护理：观察穿刺处的皮肤是否有红肿及时给与处理，敷料如有卷边，潮湿及时换药，每周常规换药一次，每周换输液接头。输液前20ml盐水脉冲式冲管，输液结束后脉冲式冲管，正压封管，使用20ml注射器。换药时严格无菌操作。记录导管的内置长度，换药时间。3.疼痛的护理：观察患者表情变化及主诉，如有疼痛立即通知医生给与患者正确用药，并观察患者用药后反应及效果。同时可用精神转移的方法，给与患者转移注意力，缓解疼痛。健康宣教给予患者心理支持，已治疗效果好的患者为例，给予患者建立信心，正确面对疾病，积极配合医务人员的治疗和护理。告知家属及病人不要自行调节氧流量，不要吸烟，使用明火。每天至少早晚观察皮肤两次，至少两小时更换体位，保持皮肤清洁，干燥，避免使用环形垫，可用软垫减少摩擦，翻身，摆放体位时要抬空不要拖，拽。告知家属各管路的重要意义，让病人家属重视管路，陪护进行操作或移动患者时，注意各个管路，防止牵拉，尽量双人配合。